使用单排缝合技术和缝线桥技术修补中度肩袖撕裂的结果比较

潘海乐 张一翀 吕松岑 任聪 张翼飞 于洪波

使用单排缝合技术和缝线桥技术修补中度肩袖撕裂的结果比较

潘海乐 张一翀 吕松岑 任聪 张翼飞 于洪波

目的评价单排缝合技术（SR）和缝线桥技术（SB）在治疗肩袖中度撕裂的优劣性。方法对于肩袖中度撕裂的病例，采用前瞻随机对照的方法比较SR和SB的手术结果。根据患者症状、体格检查、术前MRI检查及术中关节镜验证结果，自2012年4月至2013年5月在我院接受肩袖损伤修补术的患者中选出11例符合标准的中度肩袖撕裂患者，随机分入SR组和SB组（SR组6例，SB组5例）。对两组患者分别采取SR或SB。术后对患者进行定期随访，收集患者的个人资料，术前、术后临床评分，平均手术时间等方面数据。从术前、术后患者肩关节评分，术后患者满意度等方面评价SR和SB治疗肩袖中度撕裂的临床结果。使用配对t检验对两组间相关数据进行比较，以P＜0．05为两组间差异有统计学意义。比较两种肩袖修补术在临床结果上的差异。结果患者的个人资料、术前撕裂大小、脂肪浸润指数方面两组之间差异没有统计学意义（t＝0．923，P＞0．05）。SR组平均随访12．7个月，SB组平均随访14．6个月。术前、术后评分方面，两组术前的PVAS、Constant、ASES和 UCLA评分分别为6．0、36．5、66．1和18．7分，术后的评分分别为1．7、86．4、84．8和31．0分，术前与术后相比差异有统计学意义（t＝－2．64，P＜0．001）。在PVAS、ASES、Constant和UCLA评分方面，两组在最后一次随访时没有组间差别（t＝0．271，P＞0．05）。但在手术时间方面，SR组平均为（128．5±15）min，SB组平均为（168．9±24）min，两组间差异有统计学意义（t＝－1．21，P＜0．05）。结论对于中度肩袖的撕裂，使用SR以及SB，在术后临床评分以及再撕裂发生率方面差异无统计学意义。

肩袖撕裂；缝合技术；缝线桥技术

肩袖损伤是导致肩关节疼痛和功能丧失的重要原因。近年来，单排锚钉缝合技术（single－row，SR）和双排锚钉缝合技术都是被普遍使用的肩袖损伤修复方法。但有研究发现，SR由于缝合后的点式接触导致缝线结和修补肌腱间的应力过于集中，而降低了术后的修复成功率［1］，有报道单排缝合后肩袖的再撕裂发生率较高［2－3］。为了弥补SR的上述不足，双排缝合技术以及由双排缝合技术衍生而来的缝线桥技术（suture bridge，SB）较SR获得了更多肩关节镜医生的青睐［4－10］。多项研究报道SB术后效果好，再撕裂发生率低。但也有研究报道，SB较SR在肩袖修补术后效果方面没有显著差异。

一些观点认为，对于较小的肩袖撕裂，SB并不必要，但对于大的甚至巨大的肩袖撕裂，SR和SB都很难达到对于肩袖足印区的完全覆盖，而对于中度（2～4cm）肩袖撕裂，均有应用SR和SB进行修复的报道，而对于两者的直接比较则很少。本研究的目的是对于中度肩袖撕裂的病例，采用前瞻随机对照的方法，比较SR和SB的手术效果。

方 法

一、患者入选标准和随机分组

患者的入选标准：（1）术前的肩关节MRI诊断为肩袖全层撕裂，并在术中经过关节镜证实。（2）患者的肩部疼痛及功能障碍超过6个月，并且有至少2个月的保守治疗而效果不显著。（3）患者术前通过MRI测量的肩袖撕裂尺寸和术中测量的结果一致。中度的肩袖损伤我们定义为镜下观察肩袖的前后径撕裂和内外径撕裂均在2～4cm。患者的排除标准：（1）肩袖撕裂尺寸不符合上述标准。（2）有肩关节疾病手术史。（3）患者肩关节有过骨折、脱位或者感染。（4）患者不愿参与术后随访。

自2012年4月至2013年5月，共有11例符合上述标准的肩袖损伤患者在我院接受关节镜下肩袖缝合修复。11例患者被随机分到SR组或SB组，SR组6例，SB组5例。所有的患者均建立个人档案并进行术后随访，并对最近一次的随访各项数据进行组间对比，患者的术后再撕裂情况根据术后的MRI测量来进行。本研究计划通过了我院科研科批准并取得患者的书面同意。

二、临床评价

记录所有患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、主力手、从症状开始到手术前的时间以及患者是否吸烟。患者的肩关节功能评分均在术前一天以及最后一次随访时评估并记录，通过疼痛目测评分（pain visual analog scale，PVAS），美国肩肘外科评分（American shoulder and elbow surgeons scores，ASES），Constant评分，加州大学肩关节评分（University of California at LosAngeles，UCLA）以及平均手术时间对两组患者进行比较。患者的主观满意度在最近一次随访时进行测评。我们把患者的主观满意度分为“非常满意”、“满意”、“一般”和“不满意”四个等级，所有的上述评价均由我院的同一位康复师实施完成，该康复师对患者实施哪一种手术并不知晓。

三、MRI评估

所有的入组患者均在术前拍摄肩关节MRI，包括T1－加权像和T2－加权像，所有的肩关节MRI都包括斜矢状位、斜冠状位和轴位像。肩袖的撕裂尺寸通过术前T2斜冠状位和斜矢状位进行测量并记录。尽管本研究的主旨在于比较两组的临床效果，但我们仍然通过MRI对患者术后的肩袖情况进行了观察，并且对两组的肩袖再撕裂发生率进行了计算。

四、肩袖修补技术

11例肩袖修复缝合均由同一位资深肩关节医生完成，患者采取全麻，侧卧位。在全麻后对肩关节活动受限的患者进行适度的肩关节手法松解。术前降低患者血压，术中采用灌注泵，维持60～80mmHg（1mmHg＝0．133kPa）的灌注压力。首先于肩峰后外角向下、向内各2cm建立后侧入路作为关节镜观察通路，采取自外向内法于肩袖间隙中点建立前侧入路，对整个盂肱关节进行观察，排除其他术前可能没有发现的损伤，必要时使用刨刀和离子刀清理关节内炎性增生滑膜（图1）。然后将关节镜转入肩峰下间隙，并建立外侧附加入路，清理间隙内滑囊，必要时对肩峰进行成形，重点切除肩峰前角的骨赘和增生（图2、3）。

完成肩峰下的上述操作后，可以获得一个清晰的肩峰下视野，开始对肩袖情况进行镜下观察评估，使用无齿刨刀（美国施乐辉公司）对肩袖表面进行适度清理，通过外侧和后侧入路，使用带有刻度的探钩对肩袖撕裂面积进行测量并记录，根据术中现场拆封的信封内分组结果，决定使用哪一种缝合修复方式修复肩袖。修复前先对撕裂肩袖的弹性和移动性进行评估，使用球头磨钻对损伤足印区的皮质骨给予去皮质化，使用硬膜外穿刺针确定预拧入锚钉的最佳位置后，拧入带线锚钉（林弗泰克公司，带线金属锚钉）。SR组和SB组的内排缝合均采用单纯打结缝合，SB组的外排锚钉孔位于肱骨大结节外缘向下1．5～2cm，外排均植入2枚锚钉（Arthrex公司，push－lock），交叉压入内排的缝线，使用抓线钳调整缝线间距离及松紧度，尽可能使缝线均匀压盖肩袖，使缝合的肌腱均匀受力，在调整缝线松紧度合适的情况下，锁紧外排锚钉，完成SB操作（图4～7）。

图1 建立前侧入路

图2 显露肩峰前外角

图3 肩峰成形后

图4 SR组：大结节外缘拧入锚钉

图5 SB组：内排锚钉打孔

图6 SR组：肌腱缝合修复后

图7 SB组：肌腱缝合修复后

五、术后随访和康复

术后康复均采用相同的康复策略，由同一位康复师指导两组患者的术后康复。患者的肩关节置于外展包上制动3周，允许术后即刻进行患肢腕关节和手指各关节的活动。被动关节活动始于术后第4周，在被动活动肩关节达到正常范围后，即转入肩关节的主动练习。在术后3个月后开始借助弹力带进行力量训练。

六、样本统计学计算

使用SAS软件对所有数据进行统计学分析。用配对t检验对两组间相关数据进行比较，以P＜0．05为两组间差异有统计学意义。

结 果

11例患者的平均年龄为57．4岁（36～72岁）。11例患者均为右力手，其中9例患者的肩袖损伤发生在右侧。从症状始发时间到手术的平均间隔周期为37．21个月（14～69个月）（表1）。

SR组平均随访12．7个月，SB组平均随访14．6个月，两组患者均实施肩峰成形术，术前的PVAS、Constant、ASES 和 UCLA 评分分别为6．0、36．5、66．1和18．7分，术后的评分分别为1．7、86．4、84．8和31．0分，术前与术后相比差异有统计学意义（t＝－2．64，P＜0．001）。

表1 患者基本资料

术后最后一次随访MRI均没有发现肌腱再撕裂的表现。两组间基本数据没有显著差别，包括年龄、性别、主力手以及症状始发到手术间隔期。术前PVAS、Constant、ASES、UCLA评分，关节活动度，肩袖撕裂大小在两组间差异无统计学意义。两组患者的术后满意度均集中在“非常满意”和“满意”（表2），但在手术时间方面，SR组平均为（128．5±15）min，SB组平均为（168．9±24）min，两组间差异有统计学意义（t＝－1．21，P＜0．05）。

表2 两组患者的术后满意度（例）

讨 论

目前，对于中度撕裂的肩袖，比较SR和SB术后效果的文章很少。通过11个多月的随访，我们发现对于中等大小的肩袖损伤，SR组和SB组在临床结果和肌腱再撕裂方面没有显著差别。既往一些研究结果显示，双排技术和SB可以提高损伤肩袖的愈合率，并伴随着更好的临床结果［11－14］，但另外一些研究则认为两者间没有必然的关联，而有的研究则认为 SB可能产生较SR 更多的负面结果［9，15－20］。Park等［21］的研究显示，经SB对于肩袖撕裂尤其是＞3cm的肩袖撕裂可以取得令人满意的临床结果，Kim等［22］的研究也支持这一观点。另一方面，Franceschi等［23］通过临床结果、再撕裂发生率等指标，对撕裂大小相近的病例进行比较，发现通过单排和双排技术修复的肩袖术后上述指标没有显著差别。Charousset等［24］的研究证实，尽管SR组显示出更高的再撕裂发生率，但差异无统计学意义。我们的研究也显示了相似的结果。一方面，SR组和SB组在术后的功能评分方面都取得了显著的改善，组间差距不明显，说明对于中度的肩袖撕裂，SR可以取得良好的效果，而在大肩袖和巨大肩袖撕裂修复方面SB较SR具有明显优势［25－26］，对于中度肩袖撕裂，SB没有表现出更优的结果；另一方面，我们的研究中SR组和SB组均没有发现肌腱的再撕裂，当然这也可能和我们的术后随访时间较短有关，但或许也说明，对于中度肩袖撕裂，缝合技术对再撕裂可能没有特别的影响。

在影响肌腱再撕裂的相关危险因素中，损伤肌肉的脂肪浸润情况一直以来受到高度的重视，Goutallier［27］的研究显示，在11例肩袖缝合后再撕裂的病例中，有10例患者术前肌肉脂肪浸润明显，在Flury等［28］针对肩胛下肌进行的研究中，也证实肩胛下肌修补后再撕裂发生率的高低和术前肌肉的脂肪浸润分级相关，但上述研究都没有提及肌肉的脂肪浸润程度和肩袖损伤的大小是否相关。在本研究中，我们发现中度的肩袖撕裂，其术前的脂肪浸润并不明显，而大肩袖或巨大肩袖撕裂则常常伴有明显的损伤肌肉的脂肪浸润现象［29］。这一现象提示我们，对于脂肪浸润程度不同的肩袖损伤，也许我们应该应用不同的手术技术和方法，也许对于脂肪浸润明显的肩袖损伤，SB较SR具有更大的优势，将来更多的相关研究、更大宗的病例、更长时间的随访可能会给出更清晰的答案。

小结：本研究针对中度的肩袖损伤，比较SR和SB修补后的效果，是因为在这一撕裂大小范围的肩袖损伤，上述两种修补方法都可以选择。我们发现两者在术后临床效果和肩袖修补的完整性方面没有显著不同。本研究的局限性是两组的样本数量相对较小，术后随访的时间相对较短，随着术后随访时间的延长，两种肩袖撕裂的缝合方法可能在临床效果和再撕裂发生率方面出现变化。我们将会关注上述病例，并对中远期的随访效果做出跟进的报道。虽然SR和SB在术后临床效果以及再撕裂发生率等方面差异无统计学意义，但SB会花费更多的手术时间。

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Application of single－row and suture bridge suture anchor technique in repairing rotator cuff tears

Pan Haile，ZhangYichong，LyuSongcen，RenCong，ZhangYifei，YuHongbo．DepartmentofSports Medicine，JointMinimallyInvasiveSurgery，the2ndAffiliatedHospitalofHaerbinMedical University，Haerbin150086，China

：PanHaile，Email：panhaile999＠hotmail．com

BackgroundRotator cuff tears is a important reason of shoulder pain．Single－row（SR）and suture bridge（SB）suture anchor technique are widely used in repairing rotator cuff tears．There are a lot of articles about SR and SB in the treatment of rotator cuff moderate damage（2－4 cm），but few literature of the comparision of their clinical effect in repairing rotator cuff moderate damage．The SR and SB in rotator cuff moderate tear treatment is controversial．The purpose of this study is to compare the short－term clinical outcomes and structural integrity after an allarthroscopic repair in 2－4cm rotator cuff tears with SR and SB suture anchor technique．MethodsWe adopted prospective randomized controlled method to compare the SR and operation effect of SB in mild cases of rotator cuff tear．With the symptoms，medical examination，preoperative MRI and arthroscopy in the verification results，11cases who were conformd to the standard of moderate patients with rotator cuff tear were selected in the patients undergoing surgical repair of rotator cuff injury in our hospital from April 2012to May 2013，and randomly assigned into the SR group and SB（SR group of 6cases，5cases SB group）．Two groups respectively adopted corresponding operations．All patients were regularly followed－up postoperatively．Clinical data including patient’s general information，pre and postoperative clinical scores，the average operation time were collected．Comparison between SR and SB in the treatment of medium size（2－4cm）rotator cuff tears was done by comparing the pre－and postoperative shoulder scores and patient’s satisfaction．t－test was used to compare the two groups．P＜0．05was set as statistical significance when comparing the clinical difference of the two groups．ResultsNo significant difference showed between the SR and SB groups after comparison of demographic data，preoperative tear size，and global fatty degeneration index（t＝0．923，P＞0．05）．The SR group average follow－up of 12．7months，SB group were followed up for 14．6months．Two groups of preoperative pain visual analog scale （PVAS），Constant，American shoulder and elbow surgeons scores（ASES）and University of California at LosAngeles（UCLA）score were 6．0，36．5，66．1and 18．7，and the postoperative scores were 1．7，86．4，84．8and 31．0，and the difference was statistically significant compared preoperatively and postoperatively（t＝－2．64，P＜0．001）．No intergroup differences were detected at latest fellow－up（t＝0．271，P＞0．05），but the surgical time in SB group was obviously longer than that in SR group，the significant differences was observed．The operation time was（128．5±15）min in SR group and（168．9±24）min in SB group．Significant difference existed between the two groups when operation time was compared．ConclusionAt a median follow－up of 11．2months，the clinical scores and retear rate between SR group and SB group were no significant difference after arthroscopic repair in patients with medium size rotator cuff tear．

Rotator cuff tears；Suture anchor technique；Suture bridge suture anchor technique

2014－04－26）

（本文编辑：李静）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．02．004

150086 哈尔滨医科大学第二附属医院运动医学科 关节微创外科（潘海乐、吕松岑、任聪、张翼飞、于洪波）；北京大学人民医院创伤骨科（张一翀）

潘海乐，Email：panhaile999＠hotmail．com

潘海乐，张一翀，吕松岑，等．使用单排缝合技术和缝线桥技术修补中等大小肩袖撕裂的效果比较［J／CD］．中华肩肘外科电子杂志，2014，2（2）：85－90．