自我管理对膝骨关节炎关节镜术后病人功能康复的影响1）

卢志琴，戴琳峰，张 洁，李 勤

关节镜诊治技术以创伤小、痛苦小、恢复快、适应范围广泛为特点，在近几年骨关节医学科学领域迅速发展。由于膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）病人关节镜术后肢体功能恢复的长期性决定了其康复的长期性。病人需长期养成良好的生活习惯和锻炼方式，防止术后远期或隐匿性的并发症。因此，本研究的目的在于探讨实施自我管理对膝骨关节炎关节镜术后病人功能康复的影响，旨在提高病人对疾病的自我管理行为能力，改善患膝关节功能，提高病人生活质量。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2012年5月—2013年5月在我院骨科住院的膝骨关节炎接受关节镜手术病人120例。纳入标准：全部为膝关节骨性关节炎，所有病例符合美国风湿病学会（the American college of rheumatology，ACR）的诊断标准。患侧膝关节均未接受过关节镜或者其他类型手术，所有病人均签署知情同意书。排除标准：①患有精神病或神经系统疾病者；②脑血管意外者；③有严重内科疾病不能顺利完成康复者；④膝关节感染、急性损伤病人；⑤下肢先天性畸形者；⑥因肿瘤或其他原因定制假体者；⑦不愿配合或拒绝参与研究的病人。本研究经过医院伦理委员会批准，遵循知情同意原则，采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组，其中观察组60例，对照组60例，两组病人在年龄、性别构成、文化程度、职业、体重指数等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 编写《健康自我管理手册》 由高年资医生、护士、康复师负责完成，内容包括4个部分：①膝骨关节炎常见知识问答；②膝骨关节炎的自我管理，如什么是自我管理、如何成为一个积极的自我管理者、自我管理的基本技能、膝关节镜术后的自我管理（症状、情绪、药物和锻炼）；③盘点膝骨关节炎治疗10大误区；④防治骨关节炎的生活小常识（菊花和艾叶外敷疗法、自我推拿、食疗方法）。

1.2.1.2 膝关节系统康复方案 两组采取同样的康复锻炼方法，整个康复过程遵循个别对待、全面训练及循序渐进的原则分为5个阶段。根据病人情况从每阶段练习项目中选择3个～5个项目，设计成运动处方，以图表的形式发放给病人，帮助病人实行锻炼。每日练习3次，每项20次，所有练习均要求病人记录完成情况。第一阶段（术前1d～3d）：病人入院后在手术前对病人进行评价，根据评价结果为病人制定术前方案。①向病人讲解手术目的、方法、康复重要性、康复治疗方案及注意事项；②指导病人进行呼吸和咳痰技巧的练习；③教会病人进行踝泵收缩，股四头肌、腘绳肌等长收缩，直腿抬高，主动屈伸膝训练，膝关节终末伸膝训练；④教会病人步行器及腋拐的使用。第二阶段（术后当天至术后3d）：目的是预防感染，促进循环，防止下肢静脉血栓形成，同时消除疼痛和减轻肌萎缩。包括：踝泵收缩，股四头肌、腘绳肌等长收缩，直腿抬高，主动屈伸膝训练，持续被动运动（CPM），伸直抬高患肢。第三阶段（术后4d～14d）：目的是增大膝关节活动范围，增强肌肉力量，消除肌肉与动作不平衡，增加负重能力，行走稳定性，改善步态。包括CPM、终末伸膝训练，股四头肌抗阻训练、抗阻踝泵训练、膝关节伸直位牵伸训练、扶栏杆下蹲、卧位屈膝、身体平衡训练、逐步过渡到行走及上下楼梯的方法等。第四阶段（术后15d～29d）：目的是获得最大的关节活动范围及最大的肌力。继续加强膝关节活动度练习，如下蹲练习、跪位练习、后15°伸直练习，增强肌力训练：如负重屈膝、负重伸膝、静蹲练习。第五阶段（术后30d后）：目的是进一步全面康复功能锻炼，促使患肢完全恢复正常活动功能。可开始正常体育锻炼：如散步、游泳、骑自行车等，但要有限度的活动，避免剧烈运动。

1.2.1.3 对照组 给予关节镜术后常规健康教育，包括肢体血运观察、禁止吸烟、心理护理、给每位病人发放《健康自我管理手册》、指导康复锻炼方法和出院指导等。观察组在此基础上实施自我管理教育。

1.2.1.4 观察组 实施自我管理教育。①自我管理教育形式：主要由专业人员（骨科医师、护士、康复师）和自愿参加自我管理团队的非专业人员（病人和家属）组成的自我管理教育团队。要求由工作5年以上的医师和护士构成；接受过专业知识培训和再教育；拥有较高的道德修养，较好的语言表达能力，较强的人际关系交往及沟通能力。小组成员明确自我管理的内涵和各自的分工，通过“医患合作、病人互助、自我管理”来协助病人做到有效的自我健康管理，使病人的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，让病人过上更为独立、更为健康的生活。②自我管理教育内容：制定《膝关节康复锻炼自我监测表》。作为病人自我监测及评价的工具，由病人每日自评并填写每日康复锻炼的项目和方法、锻炼实施情况、有无出现不良症状、失败原因及自我评价。专业随访教育和咨询服务，出院后依据电子档案信息进行电话随访，通过电话开展健康教育，于出院后24h进行首次电话随访，以后第1个月由专职护士每2周进行1次，以后每个月1次，每次3 min～5min，持续6个月，特殊情况随时进行电话咨询，依据病人的自我管理现状再次进行强化教育或修改教育计划；短信提醒和教育，如上课提醒、督促病人坚持自我管理项目，出院后第1个月每2周进行1次，以后每个月1次，持续6个月。③举办《健康之路》专题知识讲座：有针对性地普及膝骨关节炎的防治知识，每次约40min，该课程为期6次，每月1次，滚动授课，于出院当天将授课安排表发放给病人。每次讲座主要采用参与式教学方式，以讲解—讨论—提问—指导形式进行。④康复师负责为病人讲解康复过程和康复锻炼技巧，督促其锻炼，填写《膝关节康复锻炼自我监测表》及康复日记，在每次复查中，护理人员要查阅自我监测表和康复日记，结合病人自评，动态掌握其康复计划落实情况，根据病情及时调整锻炼进度并强调个性化锻炼。⑤心理咨询和情绪疏导。可教会病人进行呼吸放松训练和音乐放松，并主动与病人建立良好的护患关系，使病人受到关爱、体贴和良好的照顾，进而产生愉快、兴奋的积极情绪，从而促进疾病康复。⑥组织非专业人员传授康复经验和体会。建立家庭支持系统，帮助家属了解疾病知识，以配合医护人员帮助病人遵从医嘱，提高病人依从性。⑦同辈支持和鼓励。可帮助个体之间形成互助小组，分享彼此经验，共同采纳健康的生活方式和行为。

1.2.2 评定量表及方法

1.2.2.1 自我管理行为量表 采用美国 Lorig等［1］在慢性病自我管理研究中创建的《自我管理行为量表》中文版测量自我管理行为，主要包括运动锻炼、认知性症状管理与实践、与医生的沟通3个维度共15个条目，其中运动锻炼量表包含2个维度6个条目，分别为体能锻炼（1个条目，为伸展及健身的运动）和耐力锻炼（5个条目），采用5级评分法，0分代表没有进行此项运动，1分代表每周进行此项运动15min，2分代表每周进行此项运动45min，3分代表每周进行此项运动120min，4分代表每周进行此项运动180min，以锻炼时间进行评价；认知性症状管理与实践6个条目，与医生的沟通3个条目，均采用6级评分法，0分～5分分别代表从没有、偶尔会、有时会、经常会、很经常会、时刻都会运用此技巧。子量表总分取条目均分，得分越高，表示实施越好。该量表的Cronbach’sα系数为0.72～0.75，重测相关系数在0.56～0.89，已被广泛应用于慢性病病人自我管理的研究中，其中文版应用于华人慢性病病人自我管理的研究中，具有较高的效度和信度。

1.2.2.2 美国膝关节学会评分（American knee society soore，AKSS） 膝关节评分标准采用AKSS评分，是1989年由美国膝关节协会（the American knee society）提出的另一膝关节综合评分标准［2］。从内容上分析，AKSS评分分为膝关节评分和功能评分两部分。膝关节评分包括疼痛（50分）、活动度（25分）和稳定性（25分）3项；功能评分包括行走能力（50分）、上下楼能力（50分）及行走时辅助3项。如有屈曲角度、伸直和对线不良或行走时使用支具等辅助项应减分。总分≥85分为优，70分～84分为良，60分～69分为尚可，＜60分为差。经病人同意后，依据统一标准，由主管医生于病人出院前1d、出院后3个月及6个月时给予评分。

1.2.3 资料收集方法 调查前对每位调查员进行系统统一的培训和指导，在病人出院前1d、出院后3个月及6个月门诊复查时向病人解释问卷内容并得到同意后，由病人独立填写，对于文化程度低或视力不好等病人，以不带暗语或偏向的语气逐条读于病人听，然后由病人回答，代为填写。问卷完成后统一收回，同时检查病人出院后的康复日记。为了减少失访，对不能按时复诊的病人在经其同意后，以信件、电话随访或E－mail的形式完成问卷。

1.2.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料组间比较用独立样本t检验，计数资料组间比较用χ2检验和等级资料秩和检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组自我管理行为评分比较（见表2）

表2 两组不同时点自我管理行为评分比较（±s） 分

表2 两组不同时点自我管理行为评分比较（±s） 分

组别 出院前1d 出院后3个月 出院后6个月运动锻炼 认知性症状管理 与医生的沟通观察组 7.05±1.45 6.60±1.16 4.12±1.41 8.29±1.36 7.45±1.26 5.32±1.25 9.25±1.12 8.55±1.01 6.62±1运动锻炼 认知性症状管理 与医生的沟通 运动锻炼 认知性症状管理 与医生的沟通.11对照组 6.85±1.15 6.45±1.09 3.92±1.30 6.93±1.15 6.65±1.08 4.22±1.51 8.02±1.25 7.08±1.15 4.92±1.51 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组不同时点膝关节功能评分比较（见表3）

表3 两组不同时点膝关节功能评分比较（±s）分

表3 两组不同时点膝关节功能评分比较（±s）分

出院后3个月组别 例数 出院前1d出院后6个月膝关节评分 功能评分观察组 60 49.05±7.45 40.05±6.45 71.89±6.56 64.13±6膝关节评分 功能评分 膝关节评分 功能评分.15 84.25±6.05 89.02±5.02对照组 60 52.60±10.86 43.45±7.89 63.45±8.36 60.95±8.98 75.25±7.01 78.65±8.24 t值 0.54 0.41 10.26 5.96 11.41 5.41 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

3.1 膝骨关节炎关节镜术后病人实施自我管理的意义 自我管理是一种让病人参与的护理模式，是通过调动病人的积极性，使其参与到自己的健康决策中来，这样可以通过病人的参与，更好地了解病人病情及心理活动，为制定正确、合理的护理方案提供资料。此外，病人的参与行为可以对护理方案及时进行反馈，帮助纠正护理计划的不足，使之更加适合病人的心理、生理状态，从而促进病人早日康复［3］。研究结果表明：实施自我管理模式可使病人自我管理行为得分持续提高（P＜0.05），这与国内外研究基本一致［4，5］。观察组比对照组得分提高更明显，原因为观察组除了为病人提供住院期间常规健康教育外，保证了出院后信息的延续性，自我管理模式使病人不觉得枯燥，发挥了主动性且有良好的依从性，而对照组术后经医护人员常规指导或自学，也能使得分提高，但是随着出院与教育者关系终结，康复信息中断，获得的知识逐渐遗忘，自我管理行为能力处于平稳甚至下降趋势。证明了自我管理教育比单纯的说教式教育更为有效［4］。

3.2 自我管理的开展与病人康复的关系 膝骨关节炎是一种以关节软骨变性，骨质增生为特点的骨关节疾病，发病率高，75岁以上的老年人患病率为80%［6］，是影响老年人生活质量最主要的疾病之一［7］。关节镜术后病人本身的心理康复、功能锻炼、康复评定等方面均处于探索阶段。同时，术后发生并发症的种类也比较多，如化脓性关节炎、血栓栓塞性并发症等［8］。有研究显示：有效的康复训练不仅可有效防止关节粘连、关节僵硬、肌肉萎缩、下肢静脉血栓等并发症，还可促进关节内软骨的再生与修复［9］。因此，医护人员应提供多学科综合护理以及专科化健康教育，提高病人自我效能，使病人学会自我管理的方法并养成良好的生活习惯。本研究除实施自我管理教育外，还涵盖了分阶段的康复锻炼、增强锻炼技巧和潜能，充分尊重个体化和系统化原则，并建立医务人员、非专业人员及病人自身综合监督机制，赋予病人一定权力，使其能主动、系统的锻炼。本研究结果表明，实施自我管理后病人的膝关节评分持续提高，观察组比对照组提高的幅度大（P＜0.05），说明干预是有效的。

3.3 自我管理存在的不足 自我管理干预在探索实施过程中遇到许多问题和困难，首先是病人年龄、职业、文化程度、家庭环境、社会角色、社会支持不尽相同，其次是护士本身预防保健知识缺乏，这些在一定程度上影响教育效果，有待改进和提高。

总之，膝骨关节炎关节镜术后病人实施有效的自我管理可以使病人经短期住院治疗回归社会后继续得到系统、科学的专科指导，有利于消除治疗过程中的不良因素，提高病人的社会适应能力、健康知识水平以及自我管理行为能力、自信心和积极性，对改善患膝关节功能有着重要意义。

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