循证护理在1例重度颅脑外伤病人家属心理护理中的应用1）

陆佳韵，张永芳，葛津津

循证护理是一种工作方法，指导临床护理人员在作出临床判断时，学会查询研究证据、评鉴科研证据并利用科研证据，同时将所得到的科研证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量［1］。重度颅脑外伤病人多因车祸、高处坠落等突发性意外伤害所致，发病急、病情重、病情变化快、病死率高。神经外科重症监护病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）消毒、隔离制度严格，属于封闭或半封闭式管理，限制了病人家属探视，这些都会造成家属强烈的心理反应。2013年我科采用循证护理方法对1例重度颅脑外伤病人家属实施心理护理，取得了良好的效果。现报道如下。

1 病例介绍

王某，女，56岁，为我科收治病人家属。1d前搬家途中遭遇车祸，其丈夫因车祸导致重度颅脑外伤，急诊送入神经外科重症监护病房，意识不清，病情危重。当时，王某在监护病房外情绪激动，哭泣不止，坐立不安，从其丈夫入院后王某没有吃过任何食物，拒绝遵守NICU探视制度，多次因为探视问题与医护人员发生争吵，并反复多次询问医护人员关于其丈夫的病情及预后信息，严重干扰医护人员正常工作秩序。

2 提出临床问题

病人家属正经历车祸导致亲人重伤这个重大突发意外事件，NICU陌生的环境及其丈夫未知的病情预后等多方面原因使其出现严重的心理问题。针对病例特点，根据PICO原则，提出如下问题：①在NICU住院的病人家属有什么样的心理感受？②对重度颅脑外伤病人家属实施心理护理是否可以改善病人家属的不良心理感受？③个性化的探视与限制探视相比哪种方法对病人及家属更有益？

3 检索策略

3．1 检索范围 根据提出问题确定检索关键词，全面检索循证资源网站：Cochrane图书馆、OVID循证数据库、美国指南网（NGC）、PubMed、加拿大多伦多护理学会（RANO）循证资源库、中国生物医学文献数据库、复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心网站。优先检索成熟的临床指南、系统评价及大样本随机对照试验，如果没有，则依次补充小样本随机对照试验（RCT）、非随机临床对照研究（CCT）、无对照临床观察、专家意见等，但需知这些证据的论证强度和可靠性依次降低。

3．2 检索主题词 采用主题词检索和自由词检索相结合的策略，中文主题词包括：重症监护病房、家属、心理、探视模式、指南、系统评价、Meta分析、随机对照试验；英文主题词包括：Intensive care unit，adult critical care unite，family members，psychological，visitation models，guideline，systematic review，meta－analysis，randomized controlled trial，限定检索条件为出版年限2000年—2014年，语种为中文或者英文。

3．3 检索结果 阅读全文后筛选出2篇指南［2，3］，2篇 系 统 评 价［4，5］、2 篇 RCT［6，7］，1 篇 专 家 委 员 会 建议［8］、3篇描述性研究［9－11］。

4 评价证据

10篇文献中，1篇来自Cochrane图书馆，1篇来自NGC，2篇来自OVID，6篇来自PubMed，将检索结果根据RANO证据分级方法（2007版）和JBI证据推荐级别（2004）进行评价和分级，首先引用Ⅰ级证据，若无，则谨慎纳入Ⅱ级、Ⅲ级证据。其中2篇指南列为Ⅰa级证据；1篇系统评价评价方法合理，但缺乏对RCT的总结故纳入为Ⅱa级证据，另1篇系统评价证据来源于严谨的类实验研究，但评价方法欠妥列为Ⅱb级证据；2篇RCT，设计合理，方法明确，真实性较高，纳入为Ⅰb级，为A级推荐；3篇描述性研究为前瞻性多中心研究，纳入为Ⅲ级证据，C级推荐；1篇专家委员会建议为Ⅳ级证据，D级推荐。

5 检索结果

5．1 NICU住院病人家属的心理感受 未找到关于NICU住院病人家属心理感受的指南或系统评价，但在PubMed中找到3篇关于重症监护病房家属心理问题的前瞻性多中心调查研究。Pochard等［9］对法国43个ICU（包括37个成人及6个儿童）920例病人家属进行了焦虑及抑郁量表的调查，研究发现焦虑和抑郁在所有家庭成员的发生率分别为69．1%和35．4%，其中配偶发生焦虑和抑郁的可能性更高，分别为81．1%和47．3%。Pochard等［10］随后在2005年对78家ICU出院前或宣告死亡的病人家属（544人）进行情感反应的调查，结果显示焦虑和抑郁的发生率在家庭成员中分别为73．4%和35．3%，配偶存在焦虑和抑郁的比例（82．7%）明显高于其他家庭成员（75．5% ），差异有统计学意义（P＝0．007）。Azoulay等［11］在284例重危病人出院后，通过电话采访病人家属完成了事件冲击量表（该表用于评估创伤后应激反应的严重性）、医院焦虑和抑郁量表和36项简易格式的健康普查，使用线性回归的方式来判别与创伤后应激现象风险有关的因素。研究结果表明，创伤后应激症状符合中度创伤后应激障碍（PTSD）的主要风险值为9 4名家属（占33．1%）。多项调查性研究结果表明，重症监护室病人家属存在的心理问题主要为焦虑和抑郁，有发生PTSD的风险，且配偶发生不良情绪比例高于其他家庭成员。

5．2 重度颅脑外伤病人家属心理护理 在关于创伤后应激障碍管理的实践指南［2］中建议，应首先做好相关评估，包括识别创伤暴露因素、不稳定的情况，如自杀、相关症状或精神情况等；其次提供教育和标准化预期告知，给予短期干预及急性症状管理。在PTSD的心理治疗中包括对象的认知重组培训或压力管理治疗、放松治疗、意象操作疗法（IRT）等。采用家庭会议或医生－病人家属沟通［3］的方式，是ICU医疗决策中的核心部分，早期干预对于家属的经历和长期的心理健康有着深远的意义。Melnyk等［6］的一项随机对照研究中，试验组通过采用个性化的宣教、录像或书面信息等措施，PTSD的症状下降了25%（P＜0．05）。另一篇研究是关于法国ICU病人家属的RCT，通过改进沟通的方式如进行家庭会议、结合病人信息小册子的方法，结果显示试验组的PTSD得分以及焦虑、抑郁值均下降（P＜0．001）［3］。Lautrette等［7］的一篇干预降低家属焦虑的系统评价，认为满足家属的需要是对家属最有利的干预措施，医护人员和家属在病人入院的时候就需要建立相互尊重、信任、同情和合作的关系。

5．3 个性化探视与限制探视效果比较 在探视模式方面找到1篇2011年发表的系统评价［5］。该系统评价通过定量与定性研究结合，评估并综合成人重症监护室探视模式的最佳证据，建议采用与以“病人及家庭为中心”（PFCC）的护理理念相一致的个性化探视方式。护士相信探视有利于病人的康复，但开放式探视／或个性化的探视模式，增加护士的工作量。美国重症护理协会（AACN）于2011年发表关于探视的实践警示公告［8］中建议，可根据病人的喜好，让他们选择自己喜欢的支持人员，每天24h无限制探视。证据显示，支持无限制的探视模式，可以改善医患沟通，便于更好地理解病人，提高病人和家庭在ICU的满意度，除非这种探视影响到病人的治疗或安全。但开放式的探视模式也应根据医疗机构的决策或实际情况而定。

6 应用策略

根据上述循证证据，结合病人的心理需求，我们与病人加强了沟通，了解病人家属的需求，对其合理需求及时给予满足，同时向其进行疾病知识的指导。与病人建立合作式护患关系，医生、护士与家属一起讨论病情，让家属及时了解病人的治疗信息和疾病预后。改变现有重症监护病房限制探视管理模式，在保证病人治疗及安全的前提下，尽量满足家属的需求。为家属提供隔离衣和口罩，在做好防护的前提下允许家属陪伴在病人身边，并告知其健康与支持病人治疗的重要性，使其主动关注自身健康。

7 效果评价

在医护人员的积极治疗和家属的配合下，病人病情稳定，1个月以后痊愈出院。在重症监护病房陪护的1个月里，护理人员根据上述心理护理措施与病人家属建立了融洽的护患关系，家属情绪稳定，积极配合治疗，对医护人员工作表示满意。

［1］ 胡雁．正确认识循证护理 推动护理实践发展［J］．中华护理杂志，2005，40（9）：714－717．

［2］ Management of Post－Traumatic Stress Working Group．VA／DoD clinical practice guideline for management of post－traumatic stress［M］．Washington（DC）：Veterans Health Administration，Department of Defense，2010：251．

［3］ Curtis JR，White DB．Practical guidance for evidence－based ICU family conferences［J］．Chest Journal，2008，134（4）：835－843．

［4］ Leske JS．Interventions to decrease family anxiety［J］．Critical Care Nurse，2002，22（6）：61－65．

［5］ Ciufo D，Hader R，Holly C．A comprehensive systematic review of visitation models in adult critical care units within the context of patient－and family－centred care［J］．International Journal of Evidence－Based Healthcare，2011，9（4）：362－387．

［6］ Melnyk BM，Alpert－Gillis L，Feinstein NF，et al．Creating opportunities for parent empowerment：Program effects on the mental health／coping outcomes of critically ill young children and their mothers［J］．Pediatrics，2004，113（6）：e597－e607．

［7］ Lautrette AI，Darmon M，Megarbane B，et al．A communication strategy and brochure for relatives of patients dying in the ICU［J］．N Engl J Med，2007，356（5）：469－478．

［8］ American Association of Critical－Care Nurses．Family presence：Visitation in the adult ICU［J］．Critical Care Nurse，2012，32（4）：76－78．

［9］ Pochard F，Azoulay E，Chevret S，et al．Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients：Ethical hypothesis regarding decision－making capacity［J］．Critical care medicine，2001，29（10）：1893－1897．

［10］ Pochard F，Darmon M，Fassier T，et al．Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before discharge or death：A prospective multicenter study［J］．Journal of Critical Care，2005，20（1）：90－96．

［11］ Azoulay E，Pochard F，Kentish－Barnes N，et al．Risk of post traumatic stress symptoms in family members of intensive care unit patients［J］．American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2005，171（9）：987－994．