急性起病急剧进展肺结核合并脑结核球1例

魏会平，宋小青，柳晓金，邵艳新，郑立恒，4

（1.河北北方学院基础医学院，河北 张家口075000；2.河北省石家庄市第五医院，河北 石家庄050000；3.河北省胸科医院，河北 石家庄050000；4.北京胸科医院，北京101149）

1 病例介绍

患者女，19岁，主因发热、头痛、咳嗽8d于2012－06－25日入院。患者于8d前无明显诱因出现发热，最高39℃，伴头痛、恶心，出现喷射性呕吐一次。5天前于当地医院拍胸片未见明显异常，考虑“热伤风”，给予抗感染治疗3d无好转；1d前复查胸片：双肺弥漫性病变，胸部CT：双肺弥漫性粟粒样小结节影，病变明显进展。就诊于某医院，考虑不除外急性血型播散型肺结核，进而入胸科医院就诊。既往体健，其弟弟1个半月前因双肺弥漫性病变急剧进展身亡。查体：颈抵抗一横指；胸CT：双肺散在粟粒样小结节；头颅核磁无明显异常；腰椎穿刺：压力180mmH2O；脑脊液常规、生化无明显异常；痰涂片未发现抗酸杆菌；抗痨治疗过程中始终有发热、咳嗽。复查胸部CT示双肺病变逐渐进展，治疗11d，患者出现呼吸衰竭，颅压400mmH2O。2012－07－06日转入ICU继续治疗，脑脊液细胞学：淋巴细胞29个，单核细胞33个，激活单核细胞1个；脑脊液常规生化无异常。2周后病情好转后普通病房，胸部CT显示病变较前吸收减少；颅压依旧处于高水平；脑脊液常规、生化无异常；B超示有积液。患者头痛进行性加剧，复查核磁出现新病变，考虑结核球，后被手术切除病理证实。出院时痰结核菌培养结果为阳性。

2 讨 论

由于患者弟弟1个半月前因双肺弥漫性病变急剧进展身亡时没有得到病原学的证据，所以接触史不详。患者虽然胸片支持粟粒性肺结核，但是痰涂片阴性，有时肺炎和粟粒性肺结核影像学不易鉴别，误诊时有发生，引起粟粒状阴影肺炎的致病菌有许多，最常见的而且在2周内有改变的急性肺炎有支原体肺炎、原发非典型肺炎、流感肺炎、水痘病毒肺炎等。虽然有头痛、恶心、呕吐、颈抵抗，但是脑脊液常规、生化，头颅核磁未见异常，不支持结核性脑膜炎和结核脑炎诊断，病情进展迅速，病情复杂，确诊存在困难。

回顾分析患者治疗11d后出现呼吸衰竭为肺结核并发ARDS，但是这样的病例报道的不多，1978年Murray对此进行了报道，肺结核一旦发展至ARDS阶段后，病情危重，死亡率约33%～46%［1］，机械通气是降低病死率的重要措施，早期抗结核治疗十分关键，应当引起医务人员的高度重视。

粟粒性肺结核家庭聚集性爆发并且病情进展迅速的典型病例罕见，国内曾报道过一起［2］，该家庭三姐妹几天内连续发病，病情进展迅速，其中较小的两姐妹不治身亡，但是调查结果是三者分离出的结核菌DNA指纹图谱一致，为同源感染，对链霉素、异烟肼、乙胺丁醇等抗痨药物均敏感，未发现有特殊之处。本文报道患者由于住在去世的弟弟的房间，一方面接触病原微生物的几率增加，一方面心情忧伤会降低免疫力，有可能加重了结核病的中毒症状。家族性对结核菌的遗传易感性、高反应性值得进一步研究。

急性粟粒性肺结核并发结脑占15.6%～45%，颅内结核病的感染途径是细菌经血行播散到脑膜和软脑膜下定植，形成结核结节，其后结节干酪性坏死破溃，大量结核菌进人蛛网膜下腔。最常见的颅内结核是结核性脑膜炎，其次是结核球，两者也可并发。该患者刚入院时就有脑膜刺激症状， 后来颅压继续升高，但是脑脊液常规、生化一直正常，核磁也没有脑部病变的证据，无论考虑结核性脑膜炎还是结核球都证据不足。多日之后复查脑核磁才发现有病变，但是在脑实质内单发，这种病例少见。

此病例提示我们对于血行播散型肺结核要注意与其他肺炎的鉴别诊断，对于证据不足的病例，要进行全身多器官的动态检查，有的患者症状不典型，要引起高度警惕，扩大诊断思路，以免造成误诊误治。

［1］Kim J Y，Park Y B，Kim Y S，et al.Miliary tuberculosis and acute respiratory distress syndrome［J］.Int J Tuberc Lung Dis，2003，7（4）：359－364.

［2］张征，杨艺，刘明智，等.一起家庭聚集性粟粒性肺结核爆发的调查研究［J］.宁夏医科大学学报，2009，31（6）：823－824.