客观听力学检查在司法医学鉴定中的应用

吕 芳，王孟顼，李树铁

（1.河北省安国司法医学鉴定中心，河北 安国071200；2.河北省安国市公安局，河北 安国071200；3.河北北方学院附属第一医院ICU，河北 张家口075000）

司法鉴定结论作为法定的诉讼证据被司法实践广泛应用，司法鉴定工作的价值观是追求公平和正义。随着我国公民法律意识的不断提高，对于司法鉴定需求也不断增加，司法鉴定案件中人身伤害的鉴定逐年增加。在人身伤害的案件中，耳损伤一直是活体鉴定的难点，也是鉴定人或被鉴定人弄虚作假的易发环节。要解决这一难题，需要把临床耳科学和法医学相结合，充分利用当前耳科学实验室检查的先进技术，为耳损伤的司法鉴定服务。

客观听力学检查无需受试者的行为配合，不受其主观意识的影响，故其结果客观可靠，是各种耳外伤鉴定中必须应用的手段。临床上常用的客观听力学检查方法有声导抗测试，耳蜗电图，听性脑干反应（ABR），耳声发射及40Hz相关电位等。现结合具体司法鉴定案例1例，分析客观听力学检查在具体鉴定中的应用。

1 案例介绍

2009年某月某日某时，被鉴定人在本市某饭店外受伤，该患者入院前5h与他人发生口角被人用拳脚击伤头部后摔倒，枕部着地，当时无意识障碍，诉头痛、头晕伴恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，左耳外耳道血性液体流出，无肢体活动障碍，无二便失禁，未给予特殊处理被送入医院。急诊查头颅CT示：枕骨骨折，急诊以 “枕骨骨折、颅底骨折”收入院。查体：神志清楚，精神差，查体能合作；GCS15分；头颅无畸形，双侧眼睑无水肿及青紫，双眼视力视野粗测正常，无眼震；双侧瞳孔等大等圆，直径左∶右＝3∶3mm，对光反射灵敏；左侧外耳道可见少许血性液体流出；双侧鼻腔未见血性液体流出；上唇青紫肿胀、触痛，无出血。四肢肌张力中等，肌力V级，双侧跟膝腱反射及肱二头肌、肱三头肌反射正常存在。双侧巴氏征阴性。

予入监护室，监测生命体征、神志、瞳孔变化；床头抬高30°，禁止用力咳嗽、预防大便干燥及一切可使腹压增高的病症；若有耳鼻漏应禁止堵塞。临床确诊：闭合性颅脑损伤 （中型）：枕骨骨折、左侧中颅凹底骨折伴脑脊液耳漏、左额脑挫裂伤；位听神经损伤；上唇软组织伤。被鉴定人急诊病历手册载：左耳外伤3月余，诉左耳听力丧失，右耳听力可，要求开诊断证明。医院门诊：电测听：左耳全聋；声阻抗：A型图；ABR：左耳100dBHNL未引出；耳内镜：左有血痂，穿孔观察欠满意。PE：神清合作，左耳道洁，左鼓膜前下血痂，穿孔观察不满意，右耳 （－）。Imp：耳外伤。门急诊病历手册载：左耳外伤后听力下降3月，当时有血性耳漏，伴耳鸣，无眩晕。PE：双耳道畅，左鼓膜前下象限可见血痂。Imp：耳外伤。

检验记录：被鉴定人步行入室，步态正常；神清、语利、精神可；自诉偶尔头晕，左耳耳鸣、听不见。查体：头颅无畸形，头部未见明显外伤痕，局部压痛 （－），双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动可；余颅神经检查 （－）；上唇部未见明显外伤痕；左耳外观 （－），双外耳道通畅，未见异常分泌物；左耳鼓膜光标不明显，鼓膜紧张部前上方有血痂附着，右耳 （－）；四肢肌力、肌张力可，双侧肱二头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出，腹壁反射存在，霍夫曼征 （－），巴氏征（－），踝阵挛 （－），欧费汉姆征 （－），高登氏征 （－），位置觉存在，感觉无特殊改变，双拇趾背伸力可。头部CT片示：枕骨线性骨折，左侧中颅凹底骨折，左额叶可见小片状高密度影，左额叶可见小块状低密度影。

根据现有病历材料、影像学资料及检查所见，结合专家意见分析认为：被鉴定人2009年某月某日所受外伤为：闭合性颅脑损伤 （中型），枕骨骨折，左侧中颅凹底骨折伴脑脊液耳漏，左额脑挫伤，位听神经损伤，头面部软组织损伤，其上述损伤经临床对症治疗后已愈合。被鉴定人急诊病历中无确切的神经系统阳性体征，其受伤当天的影像学片提示左额叶脑挫伤，伤后3个月余复查影像学片提示左额叶脑软化灶形成，根据 《人体轻伤鉴定标准 （试行）》的第五十二条之规定，其损伤程度属轻伤。被鉴定人急诊病历记载 “左侧外耳道可见少许血性液体流出”；其受伤当天的影像学片提示左侧中颅凹底骨折，临床诊断为听神经损伤；其伤后近3个月的听力电生理检查提示左耳ABR100dBnHL未引出，近期再次复查听力电生理检查提示左耳ABR103dBnHL未引出、耳声发射检查无波形，故综合分析认为，目前的客观检查结果提示被鉴定人左耳全聋，根据 《人体重伤鉴定标准》的第十七条之规定，其损伤程度属重伤。

2 讨 论

听性脑干反应 （ABR）是听觉系统接收声刺激后所诱发的一系列生物电反应，它是潜伏期在10ms以内的7个波组成［1］，分别以罗马数字I～VII表示，主要为I～V波，其中以I、III和V波最可靠。ABR具有可重复性，且不受受试者不同状态 （清醒、睡眠、镇静、麻醉或昏迷）的影响，因此成为司法鉴定、伤残评定、伪聋辨别、临床听力评估、病变定位诊断的常用方法。临床应用于器质性聋和功能性聋的鉴别、听力损失评估、听神经瘤及桥小脑角占位性病变的诊断、听觉中枢系统疾病的诊断。

声导抗测试是一种评估中耳功能及第VII、第VIII脑神经功能状态的测试法，除能测量声能在中耳的传递状态从而判断中耳病变之外，还可以通过声反射测试对听功能障碍做出定性和定位的诊断。

耳蜗电图 （EcochG）是指从耳蜗近场记录到的诱发电位，包括：耳蜗微音电位 （CM），总和电位（SP）和听神经动作电位 （AP）［2］。主要应用于梅尼埃病的诊断、外淋巴漏的诊断、术中监护及外周听敏度的评估。

40Hz听觉相关电位 （40HzAERP）又称40Hz稳态诱发电位 （40HzSSEP），是指给予40次／s的声刺激诱发的由一组间隔约25ms的类似正弦波成分构成的电位［2］，主要应用于听阈的客观评估。

耳声发射 （OAE）是一种产生于耳蜗，经听骨链及鼓膜传导释放入外耳道的音频能量，它反映出耳蜗不仅能被动地感受声音信号，而且还具有主动产生声音能量的功能，主要应用于新生儿听力筛查及感音神经性聋。

在耳损伤的司法鉴定中，不仅要利用经典传统的耳科学实验室检查方法，而且要积极引进目前较先进的听力学检测手段，开拓耳损伤鉴定的新思路，去伪存真，确保司法鉴定工作的公平公正。

［1］张秦初，主编.法医学临床鉴定问答［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

［2］路虹，主编.耳损伤司法鉴定手册［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2008.