枕骨大孔的解剖学研究及其临床意义*

李京，秦燕霞，刘盼盼，姚懿轩，徐旭东，毛庆花，李笑颜

（1.济宁医学院 基础医学院，山东 济宁 272067；2.济宁医学院 临床医学院，山东 济宁272067；3.山东省济宁市第一人民医院，山东 济宁 272011；4.济宁医学院附属医院，山东 济宁 272000）

枕骨大孔是连接颅腔与椎管的重要通道，在两侧分别由寰枕关节加强。枕骨大孔内有脑干、椎动脉、脊髓前/后动脉及副神经脊髓根等重要结构通过。既往对于枕骨大孔的研究，重点强调其在临床、神经外科及法医学领域的重要性[1]。当枕骨大孔出现病变，如枕骨大孔区软骨发育不良或枕骨大孔疝时，便会引起其穿行结构受压，不仅影响脑血流量及脑脊液循环，还会导致面、颈部运动感觉功能障碍[2]；尤其是枕骨大孔破损时，因枕骨大孔区与小脑扁桃体、第4脑室、后4对脑神经及脊髓起始段相毗邻，有时甚至无法进行手术；如果切除部分骨质，又会引起出血、颅颈交界区的稳定性下降等并发症[3]。鉴于枕骨大孔区解剖结构的复杂性及手术时面临的巨大风险，本文从枕骨大孔的基本形态入手，测量其相关参数并对其分型，为该区域病变的诊断和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般材料

解剖学实验室收集、处理的73例具有完整枕骨大孔的颅骨标本；游标卡尺精确度0.02mm。

1.2 方法

测量枕骨大孔长度（length of foramen magnum，LFM），即枕骨大孔前后缘中点之间的距离；枕骨大孔宽度（width of foramen magnum，WFM），即枕骨大孔最大侧弯点之间的距离。根据ROUTAL等的方法计算枕骨大孔的表面积，表面积=LFM×WFM×π/4；对枕骨大孔形态进行分类，若LFM/WFM≥1.2，视为椭圆形[4-5]。

2 结果

枕骨大孔的长度为（34.45±2.95）mm，宽度为（29.18±2.15）mm；周长为（11.56±9.88）mm。枕骨大孔的表面积为（791.85±110.44）mm2，表面积＜700mm2有 13例（17.8%），700～ 800mm2有26例（35.6%），800～ 900mm2有 26例（35.6%），＞900mm2有8例（11.0%）。枕骨大孔形态为圆形有35例（47.9%），椭圆形有33例（45.2%），菱形有2例（2.7%），不对称形有2例（2.7%），五边形有1例（1.5%）。见附图。

附图 枕骨大孔的解剖学形态

3 讨论

颅颈交界区的发育过程极为复杂，主要包括神经外胚层的分化以及脊索对于轴旁中胚层的诱导。轴旁中胚层是中轴骨与骨骼肌的前体。当轴旁中胚层开始出现生骨节，前2个生骨节逐渐形成枕骨的基底部，第3生骨节形成颈静脉结节并发育出枕骨鳞部；第4生骨节也称前寰椎，发育成为斜坡、神经弓、枕髁及第1颈椎的外侧部[6]。与枕骨鳞部膜内成骨所不同的是，大部分的蝶骨、颞骨岩部及枕骨基底部属于软骨内成骨。枕骨大孔周边，是各部分软骨的不断骨化与缝的闭合共同完成。斜坡及枕骨大孔的前部源自蝶、枕软骨结合及颅底外侧缝的生长；随着颞骨岩部、蝶-颞交界区的生长，枕骨、颅后窝逐渐下降，并低于颅中窝以容纳脑干、小脑及脑底血管等结构[7]。

对于颅颈交界区，尤其是颅底的损伤，其致死率、致残率高。常见的病变有：硬脊膜内/外肿瘤，椎动脉受损，风湿性疾病，滑膜囊肿，脱髓鞘疾病及延髓空洞症。即便手术也面临巨大风险，有时肿瘤难以完全切除。为保证治疗的安全和有效性，手术方法不断改进[8]。手术设计应依据损伤的类型和范围，如果损伤位于斜坡至第2颈椎层面，适合采用经口咽入路的方式。随着内镜技术的发展，采用鼻内镜入路，更适合颅颈交界区的病变[9]；经枕髁外侧入路能够到达枕骨大孔的腹侧或腹外侧区，由于上述方法均会损伤部分正常组织，掌握该区域的形态特点不仅能够减少侵害，也有助于提高手术效果。

研究表明，枕骨大孔面积越大的患者，手术时的解剖视野就越好。无论是长度或宽度，男性枕骨大孔的测量结果均比女性要高，因此女性患者手术时，可能要多做一些骨切除[10]。本文测得枕骨大孔的平均长度及宽度分别是（34.45±2.95）及（29.18±2.15）mm，略低于欧洲及美洲人群的结果，但高于印度人群[10]，这说明枕骨大孔的基本参数存在种族差异。WANEBO等[11]对尸体枕骨大孔区进行断层扫描，分析图像得到枕骨大孔的表面积为（820±100）mm2，与本文平均值存在约30mm2的差异。TUBBS等[12]利用计算机辅助软件，测得枕骨大孔的平均表面积为558mm2（范围358～779mm2），并且分成3种类型：Ⅰ型＞500mm2（20.8%）；Ⅱ型500～600mm2（66.6%）；Ⅲ型＜600mm2（12.5%）；而本实验表面积多集中在700～900mm2；与此同时，TUBBS测得枕骨大孔的长度及宽度也较本文略低[12]；以上这些差异可能是采用不同的测量方法导致；由于本实验采用颅骨标本测量，数据更为准确。

当出现脑干腹外侧脑膜瘤时，可以选择经部分枕髁入路的方法；而经颈静脉结节入路，更适合椎动脉高位瘤或伴随基底动脉病变；手术时，在超声的引导下，能够使得分离或者损伤硬膜外椎动脉的风险降到最低[13]。研究显示，每磨除枕髁骨质增加1mm，手术区侧方视野能够增加2.4[14]。与椭圆形、菱形及不规则形相比，患者的枕骨大孔越接近圆形，手术时需要磨除的骨质就越少，即圆形的枕骨大孔更有利于显露手术区域[15]。这不仅减少对于周围结构的损伤，同时提高了关节的稳定性。本文观察到枕骨大孔有35例呈圆形，是最多的类型，因而能够获得较好的手术野。在AVCI和MUTHUKUMAR等[5，16]研究中，区别圆形和椭圆形时，与本文采用相同的标准，其椭圆形比例分别为46%和58%，高于本研究；而NATSIS等[10]的分类更加细致，椭圆形及圆形仅占14.7%及1.4%，菱形占14%，菱形的比例远高于本文结果（2.7%）。BURDAN等[17]在对东欧人群枕骨大孔的研究发现，男性枕骨大孔椭圆形、圆形比例分别为36.62%及7.05%；女性椭圆形、圆形比例分别为39.18%及9.94%。当小脑扁桃体下移，超过枕骨大孔下缘5mm被称为Chiari畸形。Chiari畸形的患者，常伴有小脑发育不良，脑干受压及脊髓脊膜膨出等表现[18]。研究显示，Chiari畸形患者枕骨大孔的宽度及表面积均大于正常人[19]。在考古学、法医学等方面，枕骨大孔的长度、宽度与该个体的股骨长度呈现弱相关，对于估算身高具有一定价值[19]。

综合上述结果及本文分析，中国人的枕骨大孔圆形及椭圆形数量较多，菱形较少，在手术时能够提供更加广阔的视野。本文的不足之处在于：颅骨的数量较少，枕骨大孔的形态和测量结果具有一定局限性。没有对男、女性颅骨进行比较研究，未能体现枕骨大孔的性别差异。此外，颅腔的容量与枕骨大孔、性别及种族之间的关系，仍值得深入研究。

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