血压节律变化对血管性认知功能障碍的影响

路 超,刘松岩,国 琦,李 纯,杜巧会,张 晶

(吉林大学中日联谊医院,吉林 长春130033)

认知功能是大脑高级皮质功能的重要内容，痴呆早期的重要临床特征表现为认知功能的损害。高血压是心脑血管疾病的重要危险因子，并与认知功能减退及痴呆的发生有着密切关系。而血压节律变化对血管性认知障碍(VCI)的影响，尤其对VCI各认知域影响的研究较少。本研究通过对伴有高血压的VCI患者行24小时动态血压节律监测并结合认知功能评估，探讨血压节律变化对血管性认知功能障碍的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象：伴高血压的血管性认知功能障碍患者60例。健康对照组30例。一般资料见表1。

VCI诊断标准[1]:①主诉或知情者报告有认知损害，而且客观检查也有认知损害的证据，和(或)客观检查证实认知功能较以往减退；②包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据，以上各项不一定同时具备；③通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血管因素有因果关系，并能除外其他导致认知障碍的原因。

高血压的诊断标准：应用中国高血压防治指南(2010年修订版)中原发性高血压的诊断标准[2]：收缩压≥140 mmHg(1 mmHg= 01133 kPa))和(或)舒张压≥90 mmHg。

高血压组研究对象均为初次诊断病例或停用降压药物2周以上的轻中度原发性高血压患者。

排除标准:(1)有严重心脏病和急性脑血管病者；(2)不能从事日常活动者；(3)继发性高血压者；(4)恶性肿瘤和严重肝肾功能不全者；(5)各种慢性疾病的急性期或终末期；(6)动态血压示收缩压> 260或<70 mmHg,舒张压> 150或<40 mmHg；(7)非血管性原因引起的认知功能损害，如意识障碍、其他神经系统疾病所致的痴呆(如AD等)，全身性疾病引起的痴呆，精神疾病(抑郁症等)。(8)排除特殊部位脑血管病如额叶、颞叶、顶叶、丘脑部位病变引起的认知障碍。

1.2 分组及研究方法

入选患者均行24 h动态血压监测、MoCA量表测评。动态血压监测采用秦皇岛康泰医学系统有限公司生产的无创动态血压监测仪，将检查目的、注意事项向患者及家属交代清楚,取得其知情同意。白昼(08: 00- 22: 00) 每30 min测量1次,夜间(22: 00-08: 00) 每60 min测量1次,测量有效次数> 80%为有效测量。测量期间正常从事日常活动。根据检测结果将VCI+HBP组进一步分成杓型、非杓型、超杓型、反杓型四组，进一步对各组总体认知功能及各认知域进行对比分析，再进行血压指标与受损认知域的多元回归分析。

1.3 观察指标

1.3.1 动态血压观察指标 (1)动态血压节律观察指标：白昼平均收缩压(DSBP) 、白昼平均舒张压(DDBP) 、白昼平均压(DMBP)、夜间平均收缩压(NSBP) 、夜间平均舒张压(NDBP) 、夜间平均压(NMBP)。(2)血压变异率△MBP= ( DMBP-NMBP) /DMBP×100%。(3)△MBP数值在0%-<10%者为非杓型血压,10%-20%者为杓型血压,> 20%者为超杓型血压,夜间血压不降反升者为反杓型血压( △MBP<0%)[3]。

1.3.2 认知功能观察指标 MoCA量表所测各项目得分认知功能的评定：采用中文版蒙特利尔认知评估量表(MoCA量表)[4]包括7项测试共30分：定向(ORT)，视空间与执行功能(EF)，命名(NAM)，记忆(MEM包括瞬时记忆和延迟记忆)，注意(ATT)，语言(LANG，包括复述和流畅性)，抽象概括(ABS)，量表设计者的英文原版应用结果表明，总分≤26分有认知功能障碍，如果受教育年限≤12年则加1分以校正教育偏差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 各组研究对象一般资料比较

两组研究对象一般资料比较见表1。结果显示两组间性别、教育年限、糖尿病史、血脂情况、吸烟史、心脏病史、甲状腺疾病史符合正态分布，差异无统计学意义(P>0.05)，对两组对象的年龄进行正态性检验，P<0.05，两组对象的年龄分布不符合正态分布，采用非参数秩和检验比较两组年龄差异，Z=-0.950，P>0.05，认为两组年龄差异无统计学意义。对两组对象的饮酒史进行正态性检验，P<0.05，两组对象的饮酒史不符合正态分布，采用非参数秩和检验比较两组饮酒史差异，Z=-0.396，P>0.05，认为两组饮酒史差异无统计学意义。

表1 一般资料比较

2.2 血压变异率对比分析

在对两组研究对象的血压变异率对比分析中，VCI+HBP组中，非杓型血压比例为70%，健康对照组中为33.33%，两组间差异明显P<0.05，具有统计学意义，VCI+HBP组中血压变异率为7.89±1.79，对照组中为8.91±2.54，P<0.05，差异具有统计学意义。两组杓型、反杓型、超杓型血压差异P>0.05，无统计学意义，提示血压节律异常者中非杓型血压较多，血压变异率较低。

表2 各组血压变异率对比分析[ 例(%)]

2.3 不同节律型血压组间MoCA得分及认知域比较

对不同节律型血压组间MoCA及认知域进行比较，与杓型组比较，非杓型组、超杓型组及反杓型组的MoCA总分及执行功能、延迟记忆及注意得分较低，差异明显(P<0.05)，定向、命名、语言及抽象概括得分虽低于杓型组，但差异无统计学意义(P>0.05)。与非杓型组比较，反杓型及超杓型组MoCA总得分及执行功能、延迟回忆、注意得分低于非杓型组，且差异明显(P<0.05)，定向、命名、语言及抽象概括得分虽低于非杓型组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。说明异常的血压节律变化对认知功能存在明显影响，主要表现在执行功能、延迟记忆及注意方面，符合皮质下血管性认知功能障碍的临床特点。

表3 不同节律型血压组MoCA得分及认知域比较

注: MoCA：中文版蒙特利尔认知评估量表，与杓型组比较,aP<0.05;与非杓型组比较,bP< 0.05。

2.4 血压指标比较

比较两组血压监测指标，VCI+HBP组白昼平均收缩压高于对照组(P<0.05)、夜间平均收缩压明显高于对照组(P<0.01)，白昼平均舒张压、夜间平均舒张压亦高于对照组，但差异不明显(P>0.05)，见表4。

表4 各组研究对象的血压指标比较

2.5 血压指标对受损认知域的多元线性回归分析

研究昼夜血压节律变化对认知功能的影响中，选取各组差异明显的执行功能、延迟回忆及注意进行分析，构建多元回归模型分析白昼平均收缩压(X1)，白昼平均舒张压(X2)，夜间平均收缩压(X3)，夜间平均舒张压(X4)，血压变异率(X5)对执行功能、延迟回忆、记忆的影响。P<0.05，表明此多元回归模型有显著性，X2，X4对认知域没有明显相关性，X1，X3，X5与执行功能、延迟回忆及注意呈明显负相关，具体结果参见表5。昼夜平均收缩压对执行功能、延迟回忆的影响明显，昼夜平均收缩压越高，执行功能、延迟回忆得分越低，与延迟回忆成明显负相关。昼间平均舒张压、夜间平均舒张压对于认知功能也存在一定影响，但相关性较弱。血压变异率对于认知功能存在明显影响，在对执行功能、延迟回忆及注意方面相关性均较强，血压变异率越小，认知功能的损害越明显。

表5 血压节律指标对认知域的多元回归分析

3 讨论

本研究结果显示非杓型血压节律变化对认知功能影响明显，对认知域的影响主要体现在执行功能、延迟回忆及注意方面，超杓型组及反杓型组认知域得分低于非杓型组，通过血压节律指标与认知功能指标的多元线性回归分析，发现昼夜平均收缩压对执行功能、延迟回忆方面的认知损害明显，昼夜平均收缩压越高，认知功能得分越低，对延迟回忆的影响更明显。而昼夜平均舒张压对认知功能的损害不明显。昼夜平均收缩压均较高，可能是昼夜血压节律异常，夜间血压下降减少或消失的主要原因，是导致靶器官损害即出现认知功能损害的主要原因。血压变异率对于认知功能存在明显影响，对执行功能、延迟回忆及注意的相关性均较强，血压变异率越小，认知功能损害越明显。VCI患者中，血压节律异常者较多，非杓型血压者较多，超杓型及反杓型差异不明显，血压变异率较小。

对各组研究对象的血压变异率分析显示，在血压节律异常者中非杓型血压所占比例较多，推测非杓型血压对认知功能影响更为明显。

血压节律变化的减小或消失对脑组织的损害是一个缓慢而持续进展的过程,异常血压昼夜节律，长期的血压波动增强，血管顺应性降低，造成内膜和弹力纤维损伤，血流速度缓慢，导致脑循环灌注不足，增加VCI的发病率。有研究显示，非杓型和反杓型血压处于高负荷状态，其中反杓型者，引起出血性和致死性卒中的概率大于其他类型者。而超杓型者，又会血压下降过大导致脑部血流灌注不足，对大脑等靶器官造成损害。昼夜血压节律的改变可能通过对大小血管、动脉粥样硬化的影响和直接对脑细胞的损害，导致认知功能障碍的发生和加重。

高血压患者服用降压药物是否能够逆转异常的血压节律变化，现阶段常用的降压药物有钙通道阻滞剂(CCB)类降压药、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药，利尿剂类等降压药，有单一及联合用药方式，大多数患者均为晨起空腹每日1次顿服降压药，即给药时间一致。国内有学者对于不同服药时间对于老年高血压患者血压昼夜节律的影响进行研究，统计数据结果显示不同服药时间对于动态血压各项参数并无显著的差异(P>0.05)。高血压的时间治疗学要求选择合适的降压药物及给药时间，使药物作用效应与高血压发生的节律相一致，并能24小时持续稳定地控制血压，减小血压的变异性，安度清晨血压变异高峰的危险[5]。国内有学者[6]对睡前服用降压药物对高血压患者血压节律的影响进行研究发现，对于非杓型血压模式的高血压患者，睡前服药有助于其向杓型模式的转变。而对于杓型血压模式的高血压患者，睡前给药较晨起空腹给药更有助于维持杓型的血压模式。Hermida等[7]的研究结果表明，夜间服药组患者的夜间血压指标变化控制更为理想。晨起服药组患者中非杓型血压患者的人数没有改变，而夜间组非杓型血压患者减少了35%-52%，同时可以明显降低血压晨峰现象的出现，并发现夜间服药可以使水肿的发生率由原来的13%降至1%。所以研究人员推荐夜间服用硝苯地平控释片较为适宜。Qiu[8]等研究发现早晨服用氨氯地平对血压节律无影响，而傍晚服药，能够有效降低夜间平均收缩压，逆转非杓型血压构型，调解血压节律。综上，调整服用降压药物的时间，能明显改善患者的血压变异率，恢复正常血压节律，结合不同降压药，针对不同的血压节律类型，分不同时间服药可能能够明显纠正患者夜间血压，抑制晨峰现象的出现，更有助于使异常的血压节律向杓型血压转变，并有效的维持杓型状态，从而减缓对靶器官的损害，延缓对认知功能的损害。

对于认知障碍的研究是一条任重而道远的路，预防痴呆和最大限度的提高病人的认知水平、生活质量是我们的目标。因此关注高血压治疗同时应重视血压节律管理，选择合适的降压药物，合理的服药时间，对于推迟和延缓血管性认知障碍的发生和发展具有重要的意义。

作者简介：路超，女，25岁，硕士学位，住院医师。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组 血管性认知障碍诊断指南[J].中华神经科杂志,2011,44(2):142.

[2]中国高血压防治修订委员会.中国高血压防治指南(2010年修订版) [J].2011(3)：4

[3]白丽丹，林 昕.中老年患者200例动态血压昼夜节律状况统计[J].中外医学研究2010，8(14).

[4]Nasreddine ZS,Phillips NA ,Bedirian V,et al.The Montreal cognitive Assessment,MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].Am Geriatr Soc,2005,53:695.

[5]Guo YF,Stein PK.Circadian rhythm in the cardiovascular system: chrono cardiology[J].Am Heart J,2003,145:779.

[6]杜 屏,王观宇,高海来.睡前服药对原发性高血压患者血压昼夜节律的影响[J].中国急救医学,2013,33 (3)：243.

[7]Hermida RC;Ayala DE;Moion A.Chronotherapy with nifedipine GITS in hypertensive patients:improved efficacy and safety with bedtime dosing[J].Am J Hypertens,2008,21:948.

[8]Qiu YANG,Chen JZ,Zhu JHU.Differential Effects of Morning or Evening Dosing of Amlodipine on Circadian Blood Pressure and Heart Rate[J].Cardiovascular Drugs and Therapy,2003,17:335.