上海市某肿瘤医院走动式管理效果分析

李晓烨 陈勇波

1 复旦大学附属肿瘤医院医务部，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海，200032；2 复旦大学附属肿瘤医院院长办公室，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海，200032

近年来，由于医疗大环境的影响，医患关系紧张，究其原因，主要有社会方面的因素，包括医疗体制问题、解决医疗纠纷途径不完善等；医院方面的因素，包括医患沟通不够、医疗质量管理不完善等；患者方面的因素，包括患者维权意识增加、对医疗结果的期望值过高等。在医院方面的因素中，医疗质量管理不完善是最重要的因素之一，探索科学有效的医疗质量管理方法已成为当今医院的一项重要任务[1]。

“走动式管理”(Management by Walking Around，MBWA)模式主要体现在“接触”和“关注”两个要点上，具体表现为企业管理人员走出办公室，深入现场，与员工进行沟通，及时了解运营状况，指出并解决出现的问题[2]。该管理模式在企业中已广泛运用，目前也逐渐被医院管理者在护理、人事、门诊管理等领域尝试运用并初见成效，但在临床科室医疗质量管理领域中的运用效果需进一步验证。上海市某肿瘤专科医院从2009年5月开始对临床科室进行走动式管理，情况如下。

1 资料与方法

1.1 医院总体情况

该院是一家集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院，实际开放床位1200张，设立大肠外科、乳腺外科、放疗科、放射诊断科等22个临床医技科室。

1.2 走动式管理的主要做法

自2009年5月起，医务部重点走访各临床科室。每两周到一个临床科室进行走访，检查时间为7：30-8：30。由医疗分管院长、医务部正副主任及医务部工作人员参加。针对该院临床科室的薄弱环节，首先进行走动科室的医疗工作量汇报，实名制病史质量点评，了解医保违规情况、不规范处方、院内感染情况、医疗纠纷发生情况医技部门对走动科室的意见及建议等。其次听取科室对医务部的意见以及对院部的要求。同时，建立了走动式管理记录本。此外，医务部分管病区工作人员每月到临床科室检查现病史及医疗工作流程，并及时解决存在的问题。

1.3 医疗质量指标确定和评价设计

根据走动式管理主要走访的内容[3]，比较2008-2012年该院的医保违规病史率、医保不合理收费率、乙级病史率、处方合格率、院内感染率、院内感染漏报率、纠纷率等。各指标近5年来的督查方式、督查内容及督查人员相对较固定。同时，在内科、外科各选取一个科室进行比较，即大肠外科和放疗科。这两个科室近五年人员结构、床位数等基本条件都较稳定。

2 结果

2.1 医疗质量指标对比

2.1.1 2008-2012年医保违规病史情况。医保违规病史督查采用的是全院性的抽查，全院的医保违规病史率在走动式管理实施后呈现逐年下降趋势，由2008年的36.2%下降至2012年的11.1%，差异有统计学意义(χ2=10.76，P<0.01)。见表1。

表1 2008-2012年医保违规病史情况

2.1.2 2008-2012年医保违规收费情况。医保违规收费督查是采取全院性的抽查，全院的医保违规收费率在走动式管理实施后呈现逐年下降趋势，由2008年的2.4%下降至2012年的0.5%，见表2。

表2 2008-2012年医保违规收费情况

2.1.3 2008-2012年处方合格情况。全院、大肠外科、放疗科的处方合格率在走动式管理实施后都呈现上升趋势，见表3。走动式管理实施前(2008年)和走动式管理实施后(2012年)的全院处方合格数分别为13962例和14087例，处方合格率差异有统计学意义(χ2=21.3627，P<0.01)。2008年和2012年大肠外科处方合格数分别为1127例和1161例，处方合格率差异有统计学意义(χ2=10.8267，P<0.01)。2008年和2012年放疗科处方合格数分别为1118例和1181例，处方合格率差异有统计学意义(χ2=41.0234 ，P<0.01)。

表3 2008-2012年处方合格情况

2.1.4 2008-2012年乙级病史及医疗纠纷情况。全院乙级病史数最多的在2008年，为63份，最低为2011年的10份。大肠外科的最高值出现在2008、2009年，为5份，最低出现在2011年，为1份。放疗科的最高值出现在2008年和2009年，为4份，最低出现在2011年和2012年，为0份。见表4。

2009年，全院、大肠外科、放疗科的医患纠纷数均处于这几年来的一个最高点，这与住院患者数量的增加及患者的维权意识增高有一定的关系。在走动式管理实施后，全院及放疗科的医疗纠纷率都有明显下降。大肠外科的医疗纠纷率在走动式管理实施后有明显的下降趋势，但也出现较大波动。见表5。

表4 2008-2012年乙级病史情况

表5 2008-2012年医疗纠纷情况

2.1.5 2008-2012年院内感染与漏报情况。全院、大肠外科及放疗科的院内感染病例数在走动式管理实施后有一定的下降，但近几年数值又有上升，这与患者数量的增高有关。由表6可见，全院的漏报数据在走动式管理后由74.8%降至22.3%，并逐年下降。大肠外科的数据在走动式管理后由55.1%降至21.0%，并逐年下降。放疗科的数据在走动式管理后由70.8%降至20.8%，并在以后3年都达到0%。

2.2 医技部门对于临床科室的满意度

2007年起，医务部每月进行临床与医技科室间满意度调查，每月发放200份调查表。2008年，走动式管理实施前，医务部共发放问卷2400份，回收问卷2164份，有效问卷2076份，有效回收率86.5%。2012年，走动式管理实施后，共发放问卷2400份，回收问卷2239份，有效问卷2196份，有效回收率91.5%，差异有统计学意义(P<0.01)。可见，通过走动式管理医技部门对临床科室提出的共性问题改进效果明显。

表6 2008-2012年院内感染情况

2.3 临床医生对于走动式管理的满意度

2011年8月，医务部对380名临床医生进行了走动式管理的满意度调查。结果显示，临床医生对于走动式管理的时间安排、讲评内容、检查形式、检查人员、走动效果的满意度均高于90%。对于检查的时效性、走动式管理反馈知晓程度以及存在问题整改的及时性满意度较低，分别为89.47%、75.00%、78.42%。临床医生对于走动式管理的意见集中在希望走动式管理采取不定期抽查；各临床科室根据不同情况需要有侧重点；出台走动式管理文字化的制度、规范；存在问题的反馈还有待加强。

2.4 职能部门管理人员对于走动式管理的满意度

2011年5月，对分管走动式管理的医务部10名工作人员进行走动式管理满意度调查。调查结果显示，职能部门工作人员对于走动式管理的人员安排、总体评价、科室配合的满意度都达到100%。对于讲评内容的满意度达到90%，有1名工作人员提出每次讲评内容应该根据各科的特点及突出问题增加一些个性化的内容及分析。

3 讨论

本文数据显示，开展走动式管理以来，医保违规情况改善，医疗处方不合格率、乙级病史发生率、医疗纠纷发生率、院内感染发生率等均比实施前有不同程度的降低。虽然有部分数据产生波动，但基本都控制在较低水平，说明科学、有效的管理可以提高医疗质量。

临床科室与医技部门的关系是医院内部医务工作者之间最主要的关系之一，只有关系和谐，才能更好地为患者服务[4]。实施走动式管理后，医技部门对临床科室的满意度高于实施前。走动式管理及时协调了临床与医技部门间的大量问题，使很多问题都得到很快解决。

走动式管理得到了临床医生的认可和支持，临床医生认为这项工作能帮助他们了解真实问题并及时解决实际问题，能更好地为患者提供优质诊疗服务。临床医生对于走动式管理的时间安排、讲评内容、检查形式、检查人员、走动效果的满意度均高于90%。对于检查的时效性、走动式管理反馈知晓程度以及问题整改的及时性满意度较低，有待职能部门进一步改进走动式管理的方法。

结果显示，被调查的10名医务部工作人员对走动式管理人员安排、临床科室的配合及实施效果的总体评价的满意度都为100%，对于讲评内容的满意度为90%。工作负荷的满意度为70%，有3人提出每次走动式管理需要提前半小时上班，但没有补休，平时也要到临床科室走动，与日常工作冲突。对于这类情况，医院可对职能部门人员实行一定的补休机制，也可采取办公室人员轮流负责走动式管理或在平时的走访中采取专项走访，走访的内容不必全面，只走访突出问题、薄弱问题，以节约走访时间。

提高走动式管理效率的建议如下。①采取不定期走访。使职能部门了解到临床工作的真实状态，能够查找出临床工作的突出问题，也有利于提高临床医生工作的自律性。②对于不同科室的走访需要有侧重点。③职能部门工作人员应合理安排好工作时间，做好自我调剂。④由于职能部门的管理人员数量有限，走动式管理很难做到全覆盖、实时全程监控，需要其他的监控手段共同配合运用[5-7]。

[1]丁洁，王兴勇.当前医患关系的思考与对策[J].中国保健营养,2012(6)：1730.

[2]汤姆·彼得斯，罗伯特·沃特曼.追求卓越[M].北京：中信出版社,2006.

[3]李玉美，熊国英．护理部实施走动式管理效果探讨[J]．护理学杂志，2012，27(3)：11-12．

[4]王旭.区域管理结合走动服务模式在门诊一站式服务中的实践与体会[J].护理管理杂志，2013,13(1):66-68.

[5]王霞，王文京.走动式管理在医院人事管理中的应用[J].中国医院,2012，16(5):54-55.

[6]袁影.现代医院工作中的“走动式管理”[J].医学信息,2010(1):89-90.

[7]熊学魁,钟叔玉.走动式管理研究综述[J].改革与战略,2011(10)：184-186.