导管内溶栓和浅静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓的疗效对比

李枝江, 胡守国, 孔东华

(湖北省荆门市第一人民医院 胆胰血管外科, 湖北 荆门, 448000)

下肢深静脉血栓为下肢静脉急性非化脓性炎症性疾病，伴有继发性血管内血栓形成，为临床常见的血栓类疾病。病理生理学研究表明，下肢深静脉血栓的主要发病因素为静脉血淤滞、静脉内膜受损以及血液的高凝状态[1]。目前治疗方法尚不统一，主要以药物溶栓以及全身抗凝治疗方法为主[2]。为了探讨更为有效的下肢深静脉血栓治疗方法，本研究选取88例下肢深静脉血栓患者为研究对象，分别通过导管内给药和浅静脉给药方法进行溶栓治疗，并观察比较2种方法的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究选取2011年8月—2013年12月本院胆胰血管外科治疗的88例下肢深静脉血栓患者，男50例，女38例；年龄30～77岁，中位年龄53.4岁。病程1～14 d, 平均病程(7.0±0.5) d。入组标准: ① 有典型临床症状：下肢肿胀、患肢较健侧粗、皮肤温度升高、可见明显浅静脉扩张、肌张力明显升高，或伴有腓肠肌压痛或疼痛、运动后上述症状加重、卧床或抬高患肢能得到一定程度的缓解，或可见皮肤色素沉着; ② D-二聚体(D-Dimer)检测呈阳性，且经彩色多普勒超声检查确诊。排除标准: ① 有活动性出血; ② 2周内受过外伤并进行手术; ③近期头部外伤导致颅内出血; ④ 主动脉壁间动脉瘤; ⑤ 糖尿病等导致的眼内出血或视网膜病变; ⑥ 有尿激酶过敏史。

88例患者中，血栓发生部位：单纯左下肢：75例，单纯右下肢12例，双下肢1例；血栓分型：中央型60例，周围型19例，混合型9例；血栓诱因：因外科手术39例，因内科疾病长期卧床8例，病因不明显41例。根据溶栓方法不同分为观察组和对照组，各44例。2组患者在年龄、性别、血栓部位、血栓分型、发病诱因等一般资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

2组患者均给予基础治疗：皮下注射低分子肝素钠 5 000 U, 12 h/次定时给药；静脉滴注低分子右旋糖酐500 mL, 1次/d; 口服消栓通络胶囊1.11 g, 3次/d, 7～14 d为1个疗程。

观察组给予导管内溶栓方法治疗：预防性置入下腔静脉过滤器，溶栓导管行局部血栓内溶栓，静脉注射尿激酶，20万单位溶于100 mL生理盐水中, 30 min内注射完毕；必要时于第2天重复注射1次。

对照组给予浅静脉溶栓方法治疗：经浅静脉注射尿激酶，20万单位溶于100 mL生理盐水中，30 min内注射完毕; 1次/d, 第1～7天。另外，2组患者治疗第10～14天加用华法林2.5 mg/d，治疗后检查凝血常规，控制凝血酶原时间国际标准化比值(INR)为2.0～3.0，调整华法林剂量，并停用低分子肝素。

1.3 观察指标

比较2组临床疗效及并发症发生情况、治疗前后双侧下肢距髌骨上、下10 cm 2个部位的周径(下肢围)、消肿时间上的差异。

1.4 临床疗效判定

显效：症状缓解明显，患侧下肢围较健侧差值<1 cm, 彩色多普勒超声显示深静脉通畅，患者活动不受限。有效：临床症状有缓解，患侧下肢围较健侧差值1～2 cm, 彩色多普勒超声显示有血栓残留，活动后下肢可见轻微肿胀不适。无效：患侧下肢围较健侧差值>2 cm，彩色多普勒超声显示无改善，活动后下肢明显肿胀不适。总有效率=(显效+有效)/例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效对比

观察组显效27例，有效13例，无效4例，临床总有效率为90.9%(40/44)；对照组显效13例，有效11例，无效20例，总有效率为54.5%(24/44)。观察组临床总有效率显著高于对照组(P<0.01)。

2.2 2组治疗前后下肢变化情况

2组患者治疗前距髌骨上、下10 cm周径比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)。2组治疗后距髌骨上、下10 cm周径均较治疗前显著减少(P<0.01)。溶栓治疗后，观察组患者距髌骨上、下10 cm周径均显著低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 各组治疗前后下肢围变化情况±s) cm

2.3 2组患者下肢消肿时间比较

观察组中，消肿时间<3 d 14例, 3～5 d 13例, 6～7 d 13例，平均消肿时间(4.3±0.6) d；对照组中，消肿时间<3 d 3例，3～5 d 7例，6～7 d 10例，8～30 d 4例，平均消肿时间(6.5±0.6) d。观察组平均消肿时间显著低于对照组(P<0.01)。

2.4 不良反应

2组患者均未出现肺动脉栓塞的临床表现(如呼吸困难、胸痛、咯血等)，对照组中有1例患者出现肉眼血尿，无其他并发症发生。

3 讨 论

下肢深静脉血栓为临床上常见的血栓类疾病，急性发病期常伴有下肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张等临床症状，严重者甚至发生肢体坏死。在中国，下肢深静脉血栓发病率呈逐年升高趋势，而下肢深静脉血栓的漏诊、误诊为患者死亡的主要原因[3]。由于该病治疗费用相对较高，患者经济和社会负担沉重，因此，如何运用有效安全且经济的溶栓方法，已成为临床治疗下肢深静脉血栓的热点。

深静脉血栓以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉。经典Virchow理论认为，血液成分的改变、血流状态的异常、血管壁受损是下肢深静脉血栓形成的主要病因[4]；进一步研究发现，下肢深静脉血栓形成与基因缺陷引起的血液成分改变，由进而导致的血液高凝状态及血流动力学紊乱有关[5]。临床研究证实，下肢深静脉血栓病因主要包括：手术、肢体制动、妊娠、产后等，此外还与患者的年龄、血型、恶性肿瘤的因素有关[6]。本研究中，外科手术和长期卧床为主要诱发因素，其引发血栓的患者占所有患者的53.41%。

下肢深静脉血栓的治疗方法较多，但均以减少深静脉血栓的发生，减少复发与治疗后遗症，预防肺动脉栓塞为主要目的。在抗凝治疗方面，低分子肝素发挥了重要作用。与普通肝素相比，低分子肝素即具有抗血栓形成作用，对血液凝固状态的影响也不大，且并发症较少[7]。目前，低分子肝素是早期抗凝治疗的首选药物，而华法林的主要生理作用为延长凝血酶原时间，发挥抗凝作用，但其治疗效果要2～3 d后才显现[8]。因此，在临床上通常采用低分子量肝素治疗一段时间，后行华法林进行抗凝治疗。

下肢深静脉血栓的治疗方法受多种因素影响，目前，关于溶栓药物的给药途径与疗效的研究结果尚不一致[9]。溶栓治疗是通过药物来溶解体内形成的血栓，而血栓的主要成分为血细胞和纤维蛋白，因此对纤维蛋白的溶解是溶栓治疗的关键。纤维蛋白的溶解剂为纤溶酶，其能通过断裂纤维蛋白的氨基酸连接链发挥溶解血栓的作用[10]。除了纤溶酶，尿激酶、重组纤溶酶原激活物、链激酶等均可在一定程度发挥溶解纤维蛋白的作用。但治疗上，因尿激酶具有溶栓迅速、无抗原性等特点，主要应用其治疗下肢深静脉血栓[11]。

隋守光等[12]将尿激酶应用于急性下肢深静脉血栓溶栓治疗中, 同时加用抗凝、抗血小板药物治疗，观察疗效的临床指标、过敏反应及出血并发症等。结果表明尿激酶治疗下肢深静脉血栓的疗效肯定，是安全的溶栓药物，且有良好的时效性。针对下肢深静脉血栓溶栓治疗，用药剂量、给药途径、用药时间等因素均能影响尿激酶的溶栓效果[13]。常规的给药途径为周围静脉途径给药，该种给药方法另溶栓药物仅能与患肢血栓的两端接触进而发挥作用，因此接触面较小，效果不理想。有研究报道，经深静脉穿刺置管后灌注溶栓药物，能将溶栓药物直接送入血栓部位，进而发挥溶栓的作用，即少量的尿激酶就能达到比原先常规给药途径下更好的溶栓效果[14]。张文广等[15]也在研究中探讨了经导管接触溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床疗效，并与单纯静脉溶栓治疗的疗效进行比较。结果表明，经导管接触溶栓组大腿和小腿的周径差值均显著大于单纯静脉溶栓组；经导管接触溶栓组深静脉瓣膜保存率为显著低于单纯静脉溶栓组。本研究显示，2组患者治疗后距髌骨上、下10 cm周径均较治疗前明显减少，且观察组治疗后距髌骨上、下10 cm周径较对对照组均显著减少。因此，经导管接触溶栓能更为有效地减轻症状，但潜在增加深静脉瓣膜损伤。另外，本研究中，观察患者组平均消肿时间显著短于对照组，且无明显的不良反应发生。提示经导管接触溶栓能够潜在缩短治疗时间，减轻患者负担。

综上所述，行导管内溶栓治疗的临床疗效优于行浅静脉溶栓治疗，患者下肢消肿时间缩短且相对安全。导管内溶栓配合全身抗凝综合治疗，能够更好地促进下肢深静脉血栓患者恢复。

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