右美托咪定在单肺通气手术中的应用效果评价及剂量探讨

钱 静, 刘存明

(1.南京医科大学第一附属医院 麻醉科, 江苏 南京, 210000;2.东南大学附属盐城市第三人民医院 麻醉科, 江苏 盐城, 224001)

胸外科手术具有创伤大、时间长特点，一般采用双腔导管插管隔离两侧肺进行单肺通气，而双腔管较普通气管导管直径粗，在插管和拔管时更易引起强烈的应激反应，导致血流动力学的剧烈波动，引起患者血压升高、心率增快、氧耗增加、心肌缺血，甚至呛咳烦躁等[1-3]。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、轻中度镇痛作用，抗交感稳定循环系统作用，能有效减少应激反应；另外，可减少胸外科手术高血压患者硝酸甘油等血管扩张剂的使用[1]，减少全麻药的使用量。有研究[2-6]证实，吸入麻醉剂和硝酸甘油等血管扩张剂能减弱(HPV)，从而加重缺氧，减少其使用量或可改善氧合。右美托咪定应用于成人单肺通气手术是否能稳定血流动力学，能否改善氧合以及对麻醉苏醒有何影响，目前国内外对此方面研究尚不多[7-9]。本文对不同剂量的右美托咪定在单肺通气手术中应用效果进行观察，以便为临床合理使用该药提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

本研究经本院伦理委员会批准并与患者或家属签署知情同意书。选择择期行单肺通气手术的患者80例，ASA分级Ⅱ级，随机分为4组(n=20): DEX组0.2 μg/(kg·h)(D1组)、0.4 μg/(kg·h)(D2组)、0.6 μg/(kg·h)(D3组)及生理盐水对照组(C组)。所有患者术前均未进行化学或放射治疗，肝、肾功能无异常，1周内无肺部感染，无先心病、肺高压，术前肺功能基本正常。实验研究控制指标：当患者心率<50次/min时使用阿托品，用去氧肾上腺素调节血压波动在基础值的±20%。当术中发生严重的心率失常和难以纠正的低血压时即退出该研究。

1.2 研究方法

所有患者入室后常规监测ECG、SpO2，桡动脉穿刺监测有创动脉压。麻醉常规诱导用咪唑安定2 mg、芬太尼0.2 mg、维库溴铵8 mg、依托醚脂15 mg。术中麻醉维持以丙泊酚50～80 mg/h, 芬太尼总用量为8～10 μg/kg,阿曲库铵为25 mg/h, 同时调整七氟醚的吸入浓度以维持病人的BIS值在45～60。D1、D2、D3各组于麻醉诱导前以0.2、0.4、0.6 μg/kg静脉泵注右美10 min, 继以0.2、0.4、0.6 μg/(kg·h)维持至术毕。拔管前均用新斯的明和阿托品拮抗肌松。麻醉诱导后插入双腔气管导管行机械通气，均吸入七氟醚维持麻醉。单肺通气开始时调整呼吸参数：潮气量(VT)调为5～7 mL/kg, 呼吸频率调为(f)14～18次/min, 给予2～5 cmH2O呼气末正压,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在30～40 mmHg。

1.3 监测指标

观察5个时间点即诱导前10 min(基础值)(T0)、插管即刻(T1)、插管后单肺通气30 min (T2)、单肺通气60 min(T3)、拔管即刻(T4)的HR、SBP、DBP，并于T0、T2、T3时间点抽取的动脉血进行血气分析，记录pH、PaCO2，计算氧合指数PaO2/FiO2的值。拔管后记录Ramsay评分(标准：1分，不安静，烦躁; 2分，安静合作; 3分，嗜睡，能听从指令; 4分，睡眠状态，但可唤醒；5分，呼吸反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒)及麻醉苏醒时间，计算七氟醚的用量，统计术中对心率及血压的干预次数。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 各组患者一般情况比较

4组患者一般情况的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组患者的一般情况比较

2.2 各组血流动力学变化比较

与C组比较，D2、D3组HR、SBP、DBP在T1和T42个时间点均显著减低(P<0.05)，其中D3组比D2组下降更加显著(P<0.05);D1组与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组血流动力学变化比较

2.3 各组在T0、T2和T3时的氧合指数比较

D2组的T2和T3时的氧合指数要显著高于其他各组(P<0.05), 见表3。

表3 4组在T0、T2和T3时的氧合指数

2.4 各组七氟醚使用量、对HR和BP干预次数和苏醒时间及Ramsay评分比较

D2与D3组七氟醚用量较C组与D1组明显减少(P<0.05); D3组Ramsay评分及苏醒时间均高于其他各组(P<0.05), 其他各组间比较差异无统计学意义(P>0.05); D3组术中需要纠正血压和心率的次数高于其他各组(P<0.05), 其他各组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组七氟醚总使用量、对HR和BP干预次数和苏醒时间及Ramsay评分比较

3 讨 论

右美托咪定是一种特异性更强的α2肾上腺素受体激动剂，α2/α1为1 620∶1。目前临床胸外科开胸手术需要插入双腔气管导管进行单肺通气，插管及拔管时均会出现血流动力学剧烈波动，易导致心脑血管并发症[10-12]。单肺通气可导致通气血流比例失调，肺内分流增加，发生低氧血症。HPV(缺氧性肺血管收缩)可减少肺内分流，是对肺泡缺氧的代偿反应，可改善氧合功能[13-16]。国外对右美托咪定的许多研究[17-20]均肯定其镇静、轻中度镇痛作用，抗交感稳定循环系统,减少躁动，同时能有效减少全麻药用量，减能少各药物的副作用。有研究表明，对择期老年手术患者应用右美托咪定可减少七氟烷的用量达17%。另外有研究表明，高潮气量通气可引起明显肺损伤，增加肺趋化因子、细胞因子(如TNF-α、IL-1、6)以及COX-2/PGE2的水平。经DEX 0.5 μg/(kg·h)处理后，可显著降低其损伤，本研究验证了该保护作用可能被α2受体拮抗剂消除，从而进一步说明了α2受体在其中起到的保护作用，但与DEX的保护使用剂量相关[21]。同时相关研究还提示,在麻醉诱导前给予右美托咪啶1 μg/kg，术中以0.5 μg/(kg·h)的速率输注可明显降低单肺通气患者围术期的炎性反应[22]。然而单肺通气时会引起通气/血流比值的改变失衡、肺内分流增加、PaO2降低以及气道阻力增加等病理生理改变，而手术和麻醉可使机体免疫功能发生改变，促使通气侧肺有更多的炎症介质释放。术中恰当地使用右美托咪定的剂量可改变单肺通气时会发生的病理生理改变，减少相关炎症介质的释放和对呼吸力学的影响，从而影响其氧合指数的改变[23]。右美托咪定为目前单肺通气患者围术期的较好选择。本研究 中D2组患者在插管和拔管时血流动力学更平稳，术中发生低血压和心率减慢所需要干预的次数较少，更有利于患者的循环稳定；D1组与C组比较血流动力学影响无明显差异；而D3组患者心率和血压降低较显著，血流动力学波动较大，抑制作用较大。另外，D2及D1组与对照组C组相比，苏醒时间和镇静评分无明显差异；而七氟醚的总用量D2组D3组的使用量明显减少，即随着右美托咪定剂量的增加，可明显减少七氟醚的使用量；但D3组术中发生心动过缓、低血压不良反应次数增加，且苏醒时间延长，出现镇静过度，氧合反而不如D2组，D2组较其他各组的氧合指数高，单肺通气时氧合效果较其他各组为好。本实验表明，右美托咪定以0.4 μg/(kg·h)泵注可安全有效用于单肺通气患者，能减少七氟醚的用量，使围插管及拔管期血流动力学更加平稳，可改善氧合，并且不影响麻醉苏醒，值得进一步研究，以最优化的输注方案应用于临床。

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