“桥”式修补术与前盆底重建术治疗阴道前壁脱垂的对比

周留林, 杨纪实, 印慧琴, 郝臻凤, 钱丽华， 洪秋惠

(江苏省泰兴市人民医院 妇产科, 江苏 泰兴, 225400)

随着人口不断老龄化，盆腔脏器脱垂的发病率逐步上升，阴道前壁脱垂是最常见的类型[1]，严重影响了女性身体健康和生活质量。对无症状或仅有轻度症状者，可采取期待治疗；当脱垂加重，症状也会随着加重，则需要治疗干预[2]。传统手术方式长期有效性低，应用人工补片替代薄弱、受损的盆腔筋膜，修复、重建盆底缺陷，存在补片侵蚀、感染、价格昂贵的缺点，因而迫切需要一种新的手术方式弥补传统手术以及人工合成补片修复重建盆底缺陷的不足。本院自2008年开展阴道前壁桥式修补术，与同期开展的前盆底重建手术进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月—2013年12月在本院住院手术治疗的阴道前壁脱垂患者60例，其中研究组(桥式修补术)32例，对照组(前盆底重建术)28例。按照POP-Q分类法分度[3]标准：阴道前壁脱垂患者研究组Ⅱ度脱垂患者19例，Ⅲ度脱垂者11例，Ⅳ度脱垂者2例；对照组中Ⅱ度脱垂者14例，Ⅲ度脱垂者11例，Ⅳ度脱垂者3例。2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组和对照组中合并阴道后壁脱垂者，同时行阴道后壁桥式修补术，合并子宫脱垂(Ⅱ度以上者)行阴式子宫切除。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前均常规检查胸片、心电图、血常规、尿常规、大便常规、白带常规、血凝常规、空腹血糖测定、肝肾功能，除外手术禁忌证。术前3 d, 常规行阴道冲洗，每晚1次。对绝经后阴道黏膜明显萎缩者，术前予口服结合雌激素或倍美力软膏局部外用，每晚1次，用药至阴道黏膜呈淡红色后手术。术前晚予肥皂水灌肠，当日予清洁灌肠。

表1 2组一般资料比较

1.2.2 体位麻醉：所有患者取膀胱截石位，采用腰麻与硬膜外联合麻醉，有椎间盘突出患者采用复合麻醉。

1.2.3 阴道前壁桥式修补术手术要点: ① 以阴道横沟中点为起点，膀胱宫颈交界处上方为顶点，在两点间做圆形切口[4]，切缘内阴道前壁组织，即为“桥体”。视阴道前壁脱垂程度决定“桥体”宽度及长度，切开阴道前壁全层达膀胱筋膜层; ② 锐性分离“桥体”两侧切缘附着阴道壁全层至达膀胱筋膜层，分离膀胱阴道间隙; ③ 单极电凝电凝桥体表面阴道黏膜组织; ④ 2-0可吸收丝线连续缝合“桥”体两侧的膀胱筋膜及阴道前壁黏膜全层; ⑤ 术毕阴道内常规填塞碘附纱布2～3块，术后24 h取出。

1.2.4 前盆底重建术手术要点: ① 在膀胱附着上方1～2 cm处切开阴道黏膜，至尿道外口下方3 cm，向两侧钝锐性分离分离阴道膀胱间隙，达耻骨降支内侧触及坐骨棘; ② 第一穿刺点位于尿道外口两侧4～5 cm处，第2穿刺点位于第一穿刺点外1 cm，下方2 cm。于右侧第一穿刺点处切开皮肤0.4 cm, 用自制穿刺锥由皮肤切口刺入，经闭孔外肌、闭孔膜，然后向内侧在盆腔筋膜腱弓近端1 cm处穿出闭孔内肌至阴道，将预留的蝶形网片右侧上方由7号丝线固定的一翼经穿刺锥拉出，于右侧第2穿刺点处切开皮肤0.4 cm，用自制的穿刺锥由皮肤切口刺入，经闭孔外肌，闭孔膜，在盆腔筋膜腱弓后方的膀胱旁间隙的底部距坐骨棘1 cm处穿出闭孔内肌至阴道，将预留的蝶形网片右侧下方由7号线固定一翼经穿刺锥拉出。同法处理左侧; ③ 用7号不可吸收线缝扎固定网片上缘于尿道下方阴道筋膜，7号不可吸收线缝扎固定网片下缘于两侧主韧带宫颈附着处，距阴道黏膜切除1 cm处用0号可吸收丝线，荷包缝合阴道筋膜包埋网片，0-可吸收丝线连续缝合阴道前壁; ④ 牵拉外阴部网片固定丝线，调整网片位置，剪去尾翼端丝线[5]。

1.2.5 术后处理：术后用抗生素3～5 d，给予无渣饮食3 d, 术后4 d口服缓泻剂，术后注意观察排尿情况，术后3个月避免性交，同时避免体力劳动，保持大便通畅，注意慢性咳嗽防治。

1.3 观察指标

手术观察指标主要包括手术时间，术中出血量。术后观察指标包括术后并发症、住院总费用、住院时间、术后复发情况。

1.4 随访

分别于术后6周, 6个月，12个月常规门诊复查，以后每年门诊复查1次，并结合电话随访，了解术后并发症及复发情况。

1.5 统计学方法

应用统计学软件SPSS 16.0进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况比较

2组患者均顺利完成手术。阴道前壁桥式修补术组手术时间、术中出血明显少于前盆底重建术组手术时间、术中出血, 2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中情况比较

2.2 2组住院时间及住院费用比较

阴道前壁桥式修补术组住院时间(8.9±3.6) d, 前盆底重建术组住院住院时间(8.9±2.4) d, 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。阴道前壁桥式修补术组住院费用(8 536.4±2 561.5)元，前盆底重建术组住院费用(10 952.898±1 144.1)元，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组住院时间及住院费用比较

2.3 术后并发症及复发比较

阴道前壁桥式修补术组：术后无感染、出血，术后3个月开始性生活，轻度性交疼痛3例。前盆底重建术组：术后1例发生了感染，感染率3.6%, 经加强抗感染治疗后好转; 2例发生了网片暴露，暴露率7.1%, 予局部修复，同时应用雌激素软膏后痊愈；术后3个月开始性生活者，感性交不适者8例。阴道前壁桥式修补术组术后1例复发，复发率3.1%; 前盆底重建术组术后1例复发，复发率3.6%。2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

3.1 阴道前壁脱垂发生机理和传统手术不足

当分娩时阴道前壁筋膜韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常而发生阴道前壁脱垂，常伴有膀胱膨出和尿道膨出。为切除膨出的阴道黏膜，从现代解剖学的观念来说，传统的阴道前壁修补术未能达到重建盆底结构的目的，故术后复发率高，可达10%～50%[6]。

3.2 前盆底重建术的局限性

近30年来，新的合成或生物移植材料应用于女性重建手术中如前盆底重建术，使术后复发率明显下降，然而随着手术例数的增加，网片相关并发症引起各方面的重视。网片相关并发症主要有: ① 网片暴露侵蚀。相关文献报道网片侵蚀发生率0～33%[7], 可能的原因与手术技术的掌握及缩使用网片的形状性状不同有关，并与年龄、雌激素缺乏，糖尿病有关; ② 出血与血肿。分离阴道膀胱间隙及穿刺闭孔过程中易发生，表现为大量出血或隐匿性出血; ③ 膀胱损伤。闭孔穿刺未保护好膀胱或补片的机械损伤或与局部感染有关[8]; ④ 感染。伴或不伴补片侵蚀或暴露，感染发生率1%～8%[7]; ⑤ 性生活障碍。性生活与阴道前壁的弹性功能有关，植入的补片回缩，阴道壁僵硬，会引起性交痛，性交困难等[9]。鉴于网片相关并发症的发生，2008年和2011年FDA就经阴道植入补片引发的并发症进行了2次请安全警示，2012年8月美国强生公司宣布Prolift全盆底、前盆腔及后盆腔修补系统在全球退市，在国内外引起了技术反响和广泛关注[10]。此外由于网片价格昂贵，也限制了此类术式的推广应用。

3.3 阴道前壁桥式修补的优点

阴道前壁桥式修补保留了自体多余的阴道前壁黏膜，并使之成为“衬垫”，用以修补阴道直肠筋膜的缺损，起到了“桥”的作用，加固了阴道前壁的薄弱区。与前盆底重建术相关具有如下优点: ① 减少了因完整分离阴道与膀胱间隙而导致的出血; ② 无需经闭孔穿刺，减少术中出血和术后疼痛; ③ 用自身阴道黏膜组织行修补填补，与网片等替代物相比较有良好的组织相容性，良好的弹性及自然功能，避免了网片相关并发症; ④ 节约了医疗成本; ⑤ 手术简捷易行，缩短了手术时间，利于术后恢复。本组研究显示：阴道前壁桥式修补术手术时间、术中出血量、住院费用、术后并发症发生率明显少于前盆底重建术，差异有统计学意义(P<0.05)。阴道前壁桥式修补术组住院时间(8.9±3.6) d, 复发率(3.1%), 与前盆底重建术组住院时间(8.9±2.4) d, 复发率(3.6%)比较，差异无统计学意义(P<0.05)。表明阴道前壁桥式修补具有手术时间短，术中出血少，价廉易行，无排异反应等优点，值得在基层医院推广应用。

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