经伤椎椎弓根植骨结合膨胀型椎弓根钉固定治疗老年性胸腰椎骨折

易早元

(重庆市奉节县人民医院 骨科, 重庆 奉节, 404600)

随着社会的老龄化，老年性胸腰椎骨折患者越来越常见。经后路椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折已成为一种常用术式，能恢复胸腰椎暂时的稳定性，并能充分的行椎管减压[1]。但术后常出现椎体高度丢失、后凸复发及内固定物松动、断裂等并发症。经伤椎固定可明显提高伤椎节段的刚度，固定后伤椎螺钉能通过后路连接棒承担部分应力传导，明显减轻伤椎所受压力，而植骨融合能使受损的胸腰椎获得长期的稳定性。本院采用经伤椎椎弓根椎体内植骨结合膨胀型椎弓根钉固定治疗43例老年性胸腰椎骨折，取得满意疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012年2月—2013年4月在本院就诊的43例被确诊为骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的患者，其中男28例，女15例，年龄在57～88岁，平均(65.5±16.7)岁。致伤原因: 意外摔伤14例，交通伤29例。所有患者均为新鲜骨折，主要受伤部位为胸椎或腰椎或者二者同时存在。全部患者均采用经椎弓根植骨结合膨胀型椎弓根螺钉复位内固定治疗。伤后至手术病程为1～4 d，平均(2.4±1.7)d。术前均行双能 X 线骨密度测量仪测定，骨密度T值均≤-2.5, 平均值为-2.7，提示骨质疏松症严重。

1.2 研究方法

患者均去仰卧位全身麻醉，术前对抗牵引后先行手法复位。根据骨折所在节段行后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜，沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露相应椎体的棘突、上下关节突关节、椎板及椎弓，用Magel定位法或“人字嵴”定位法确定伤椎及上下椎体椎弓根进钉点，用咬骨钳咬除进钉点骨皮质，使用的椎弓根探测器穿过椎弓根进入伤椎，术中均用C形臂X线机透视确定进钉方向及螺钉长度。钉道攻丝后将庆大霉素浸泡的异体人工骨及自体骨混合后沿椎弓根植入伤椎内，术中再次透视确认伤椎内骨量满意后沿钉道拧入膨胀型椎弓根螺钉，并放入膨胀内芯。同样方法于伤椎邻近上下椎体拧入膨胀型螺钉，术中均行3椎6钉固定，然后上连接棒并适当撑开，待骨折复位满意后拧紧顶丝，顶丝在拧紧过程中将内芯推至螺钉前方并撑开螺钉，达到膨胀螺钉作用。术中透视伤椎复位满意后行后外侧植骨融合。术后刀口常规放置负压引流管。术后1个月带腰围下床活动，术后3个月内避免弯腰, 6个月内避免重体力活动。术后随访1年，并摄X线片及CT断层扫描，以了解螺钉稳定及骨融合情况。

1.3 评价标准

参考Burkus等[2]及Singh等[3]的方法，制定螺钉稳定性及脊柱融合半定量评分系统。螺钉稳定性评价: 3分,螺钉无松动、移位，螺钉周围骨小梁致密; 2分，螺钉无明显松动、移位，但螺钉周围骨小梁稀疏，螺钉周围出现低密度区或透光带为; 1分,螺钉明显松动、移位或脱出、折断，螺钉周围间隙增宽，透光带明显，骨小梁明显稀疏。脊柱融合情况评价: 3分,椎体间或椎板、关节突及棘突旁有连续性骨小梁形成，连接上下椎体为完全融合; 2分,椎体间或椎板、关节突及棘突旁有连续性骨小梁形成，但尚未连接上下椎体为部分融合；1分,椎体间或椎板、关节突及棘突旁未见连续性骨小梁形成为未融合。疼痛视觉模拟量表评分(VAS评分)采用Huskisson[4]制定的标准评定。

2 结 果

本组43例患者手术过程均顺利，平均手术时间为(2.5±1.3) h, 术后无感染、发热、伤口渗液等并发症，切口均I/甲愈合。术后不同时期螺钉稳定性及脊柱融合评分情况见表1。结果显示，所有膨胀型椎弓根螺钉在椎体内膨胀可靠，螺钉-骨界面密合性良好，所有膨胀螺钉均无松动现象，无螺钉断裂。X线及 CT 检查可见螺钉周围、椎体间、伤椎及后外侧骨性愈合良好。随着术后时间的延长，脊柱融合情况逐渐完善。术后1个月、12个月VAS评分、后凸Cobb角及伤椎前后缘高度均较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05); 术后1个月与12个月比较差异无统计学意义(P>0.05), 疼痛明显缓解，椎体高度无明显变化。见表2。

表1 术后螺钉稳定性及脊柱融合评分

表2 VAS 评分、Cobb 角、椎体前后缘高度恢复情况

3 讨 论

随着中国人口老龄化，老年性骨质疏松患者也逐年增加。骨质疏松时骨骼矿化障碍，骨钙下降导致骨密度降低及骨小梁变细引起骨的脆性增加、强度下降，从而导致骨折的危险性增加[5]。骨质疏松导致的骨折常发生于老年人，以胸腰部的脊柱压缩性骨折最为常见。既往治疗无合并神经损伤的胸腰椎压缩性骨折时多采取保守治疗，不仅无法缓解背痛及矫正畸形，同时需要长期卧床，治疗效果不理想。此外，老年患者常合并基础性疾病，长时间卧床制动常导致这些基础性疾病恶化，产生严重的并发症甚至死亡。近年来，随着对胸腰椎骨折认识的不断提高，以及内固定器械和技术的不断发展进步，椎弓根螺钉内固定及植骨融合治疗胸腰椎骨折取得了良好的临床疗效，也是目前公认的治疗胸腰椎骨折的理想术式[6]。椎弓根螺钉内固定可使受损的椎体获得坚固的内固定，具有三维矫正和三柱固定作用，使压缩的椎体高度和矢状面成角获得良好恢复，能早期维持脊柱的稳定性，还可同时处理后部结构损伤，但术后内固定器的松动或断裂及术后矫正角度的丢失甚至出现后凸畸形等问题，也日益引起广大临床医生的关注[7]。临床实践发现，椎体骨折行椎弓根钉棒系统固定并后路植骨后，即使X线片显示复位良好以及椎体外形、高度和相应节段生理曲度恢复，但由于后路植骨不能增加前中柱的支撑，伤椎内存在较大空隙会造成脊柱抗压缩能力差，不能重建脊柱前中柱稳定性，最终导致内固定失效以及椎体高度丢失[8]。将螺钉固定于伤椎上[9]，既不增加固定长度，能最大限度地保持脊柱活动节段，又分散了负荷的承载，在达到骨性融合之前能够维持复位和支撑脊柱。同时，伤椎上的椎弓根螺钉对伤椎有顶推作用，可纠正骨折椎体后凸畸形及水平移位。伤椎植钉的另一个目的是让伤椎承担部分应力，当脊柱作侧曲加旋转运动时，伤椎上的椎弓根螺钉能承受部分应力，缓解其他内固定的应力，从而减少内固定物松动及断裂。老年性胸腰椎骨折因骨质疏松等问题行传统椎弓根螺钉置入后易出现内固定器械松动、骨折融合率低、复位丢失以及伤椎“空壳”等现象，影响患者预后及生活质量。研究表明，螺钉结构和钉道周围骨质强度是影响椎弓根螺钉稳定的重要原因，因螺钉直径不够、脊柱骨质疏松、翻修或多次置钉等均会降低椎弓根螺钉的稳定性。国内外多位学者通过实验已经证实，膨胀型椎弓根螺钉具有良好的固定稳定性，尤其在骨质疏松治疗中效果明显优于普通椎弓根螺钉[10]。本组患者使用膨胀型椎弓根螺钉固定伤椎，术后随访12～24个月，平均16个月，所有患者均获得良好的脊柱融合，未出现松动、断裂现象。对术后取出内固定器械者，通过取出螺钉内栓，使膨胀螺钉回缩至正常直径，再取出螺钉，避免椎弓根爆裂而损伤神经根。本组结果表明，膨胀型椎弓根螺钉具有良好的机械力学性能，其强度足以保证椎体完成融合而不出现松动及断钉现象。值得注意的是：任何坚强的内固定系统维持脊柱稳定性的作用只是短暂的，仅仅是为骨的愈合创造良好的条件，植骨融合才是重建脊柱稳定的根本方法。椎间植骨融合能有效恢复并维持椎体间的高度，加上内固定系统的配合使用，使脊柱恢复正常序列，从而形成稳定的力学结构。椎弓根螺钉内固定可提供短期的脊柱稳定，而椎间植骨融合成功是保持脊柱长期稳定性的根本措施，也是手术最根本的目的，一旦植骨融合失败，即使足够坚强的内固定也无法起效。有研究[11]表明，部分患者术后疗效不佳的主要原因是康复过程中骨融合部位受到不良应力作用，导致植骨块移位或吸收而影响骨性融合。本组所有患者螺钉周围、椎体间、伤椎及后外侧骨性愈合良好，随着术后时间的延长，脊柱融合情况逐渐完善，术后1个月、12个月VAS评分、后凸Cobb角及伤椎前后缘高度均较术前显著改善(P<0.05); 术后1个月与12个月无明显差别(P>0.05), 疼痛明显缓解，椎体高度无明显变化。结果表明伤椎椎体内植骨可促进骨折愈合，增加伤椎骨量，维持术后椎体高度，预防术后后凸畸形。

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