腹腔镜治疗盆腔子宫内膜异位症合并不孕症51例的疗效

朱捷梅, 童亚非, 王一娜

(江苏省盐城市第三人民医院 妇产科, 江苏 盐城, 224001)

盆腔子宫内膜异位症常见于育龄妇女，其是有生长功能的子宫内膜生长于子宫以外的部位而形成疾病。传统的开腹手术缺陷较多，如今公认的首选手术方法为腹腔镜，其能够避免传统手术的诸多缺陷[1]。子宫内膜异位症的难点问题是不孕症，妇女不孕的主要原因即是子宫内膜异位症，其导致不孕症的原因及机制相互叠加，包括免疫、内分泌等[2]。通过腹腔镜手术的实施，能够增加子宫内膜异位症合并不孕症患者的受孕机会。本院对51例患者进行疾病分期，并予以手术治疗，取得满意结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010—2012年因盆腔子宫内膜异位症合并不孕症接受治疗的患者51例，年龄22～44岁，平均(28.5±2.1)岁；不孕年限1～6年，平均(4.4±1.8)年；其中原发性不孕者34例，继发性不孕者17例。纳入标准：性生活正常，没有采取避孕措施，1年之内未怀孕；排卵周期正常，丈夫精液检查正常；无盆腔炎症病史，1年内未服用治疗盆腔子宫内膜异位症的药物；腹腔镜检查证实为盆腔子宫内膜异位症，未合并子宫腺肌症。采取内异症分期标准(r-AFS)对全部患者的病况进行分期，其中Ⅰ期14例，Ⅱ期22例，Ⅲ期10例，Ⅳ期5例。

1.2 病理检查

29例患者均发现盆腔内触痛性结节、卵巢肿块、卵巢粘连、骶韧带增粗包块等，22例无盆腔内异症体征，均有继发性痛经，进行性加重史，腹腔镜下得到确诊。检查子宫直肠凹陷是否存在腹水与腹水颜色，同时予以吸出，对盆腔各脏器组织进行观察，是否存在改变，有无继发性病变，并了解病灶的分布情况，最后在腹腔镜下对病变组织进行切除、送检。

1.3 方法

经气管插管全身麻醉患者，在脐下缘处、左右麦氏点处以三孔法手术促使人工气腹形成，积血吸取后对盆腹腔内部情况进行观察，依据临床分期及术中情况，采取相应的手术方法进行治疗[3]。① 异位症病灶剥除术[4]：穿刺并抽吸囊肿内液，开窗去顶后剥除囊壁，手术过程中对卵巢正常组织进行保留，注意切除过大的囊肿；对于复发的内异症，严重粘连或卵巢损伤均应切除卵巢; ② 异位症病灶凝固术[5]: 浅表腹膜为红色、蓝紫色、棕褐色病灶，且深部浸润，可采用双极钳电凝病灶，对病灶进行破坏；手术过程中可直接切除小的病灶，大的病灶则需要对其周围正常组织进行分离，之后实施切除措施; ③ 腹腔液清除术[6]: 子宫直肠陷凹内腹腔液吸去后，使用平衡盐溶液对腹腔进行灌洗; ④ 输卵管通液术：亚甲蓝稀释后注入不孕患者的输卵管中，对输卵管通畅情况进行了解; ⑤ 盆腔粘连松解术[7]: 疏松粘连病灶可直接切除，粘连带有血管时进行电凝止血，之后完成剪切工作，子宫及双侧附件与周围的粘连逐步分离，游离子宫及双侧附件，使盆腔的解剖状态得到正常恢复。完成手术治疗后，采用地塞米松加生理盐水对盆腔进行反复冲洗，避免粘连的发生；患者予抗生素治疗3～5 d, 避免术后发生感染。

2 结 果

2.1 腹腔镜与病理诊断

腹腔镜下子宫内膜异位症病灶取得366个，肉眼可见的腹膜活体组织标本82份。腹膜子宫内膜异位症病灶中，279个病灶病理检查中，可见内膜腺体和间质。肉眼可见的腹膜活体组织标本中，证实为子宫内膜异位症的有24份，阳性率为29.3%。

2.2 盆腔病变的诊断情况

Ⅰ期和Ⅱ期患者盆腔病灶主要为盆腔腹膜病灶，腹腔镜下可以观察血泡、血点、血斑的存在，病灶周围血管增生。Ⅲ期和Ⅳ期患者病灶主要为卵巢囊肿，且输卵管周围发生粘连。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的输卵管通畅率分别为85.7%、81.8%、70%、60%，见表1。

表1 子宫内膜异位症患者盆腔病变情况

2.3 术后妊娠率

术后随访6个月，随着分期数的增加，患者术后妊娠率逐渐降低，妊娠时间相对错后，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者术后妊娠率的比较

2.4 术后流产、复发及痛症缓解情况

术后发生流产者7例，其中IV期患者的流产率相对较高(P<0.05)。术后病情复发者4例，复发率为4.7%，其中IV期患者的复发率相对较高(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ期患者术后腹痛症状得到缓解，Ⅲ、Ⅳ期患者的缓解率分别为75%和66.7%，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 术后流产、复发及腹痛症状缓解情况[n(%)]

3 讨 论

3.1 腹腔镜诊断价值

本研究结果中，经妇科检查的22例无盆腔内异症体征患者均在腹腔镜下得到确定诊断，证实为子宫内膜异位症，主要为病变的Ⅰ期和Ⅱ期，提示腹腔镜诊断盆腔内异症良好。子宫内膜异位症常见于育龄妇女，早期传统治疗手段主要为开腹手术及药物服用，而微创手术技术的发展，逐渐促使了腹腔镜手术的临床应用与推广。子宫内膜异位症的发病率呈上升趋势，并与不孕症有着紧密的关系[8-10]。子宫内膜异位症患者中，至少60%左右的人群合并有不孕症；不孕症患者中，至少有50%左右的人群为子宫内膜异位症。其临床表现为月经不调、痛经、不孕等。疾病早期为白色水泡样改变，之后呈现火焰样改变，最后为蓝紫色结节样改变。当发展为最后阶段时，周围组织就会形成粘连。此时如果进行开腹手术，术中视野的暴露会存在一定的局限性，由于暴露不充分、光线较暗，不容易发现病灶，使诊治率逐渐降低[11]。腹腔镜下手术可以有效避免上述这些问题，病灶的检查十分准确，能够有效提高疾病的诊断率。

3.2 子宫内膜异位症合并不孕症的腹腔镜治疗

有关研究[12]表明，内异症患者腹腔液中存在含量很高的前列腺素，使得吞噬细胞逐渐向腹腔趋化，并严重影响受精卵的着床，且蓝紫色结节使附件周围发生粘连，同样也会造成受孕的限制。对于该疾病的治疗，腹腔镜手术的有效性是公认的。国内外研究表明，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术的创伤较小，且术后恢复较快，不容易造成粘连现象，不仅可以进行疾病的诊断，同时还能够进行疾病的治疗，是治疗子宫内膜异位症最为有效的方法。采用手术治疗子宫内膜异位症，其主要是消除病灶、缓解疼痛，使患者生育能力得到提升，并降低疾病的复发率。由于盆腔子宫内膜异位症病灶的分布特点为非对称性，提示在手术过程中对这些重要部位进行仔细的探查，以达到完全清除病灶的目的。盆腔子宫内膜异位症的手术指征包括卵巢巧克力囊肿、慢性盆腔疼痛、不孕、痛经等。在治疗卵巢子宫内膜异位囊肿时，如果仅对囊肿内液体进行吸取，其治疗效果并不完善，疾病容易复发，且复发率高于50%。因此，在确认疾病的基础上，需要先穿刺抽吸囊肿液，之后开窗去顶逐渐剥除囊壁，才能够有效控制疾病的复发。另外，腹腔镜下可以电烧灼使病灶凝固，并对盆腔粘连组织进行分离，同时抽吸腹腔积液并进行灌洗，可以最大限度地恢复子宫及附件的功能，使妊娠率得到有效提高，从而为患者带来孕育

的希望。本组病例中，患者术后妊娠率为80.4%, 流产率为13.7%, 复发率为7.8%, 痛症缓解率为92.2%，与文献[13]报道基本一致。

Paolo等[14]利用多因素回归分析发现，患者年龄与术后妊娠有一定联系，国内丁颖等[15]研究结果提示r-AFS分期评估妊娠的价值并不明确。本研究显示患者不同分期术后妊娠率的差异并不显著，但腹腔镜手术的治疗对患者生育能力的有效恢复是显而易见的，并且能够促使妊娠率的良好提升，使子宫内膜异位症合并不孕症患者得到较好的治疗。此外，本研究不足之处在于未设计开腹手术治疗情况，无法进行传统手术与腹腔镜手术疗效的对比，使得本研究存在一定缺陷，但腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症合并不孕症的疗效毋庸置疑。

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