腹腔镜卵巢电凝术治疗难治性多囊卵巢综合征的效果

甘奇晔

(四川省成都市西区医院 妇产科, 四川 成都, 610036)

近年来,多囊卵巢综合征(COS)在临床上愈发常见，由于目前对PCOS的发病机制尚未完全阐明，因此对PCOS的治疗仍以对症治疗和预防潜在疾病为主[1]。目前，PCOS的治疗多首选如氯米芬、促性腺激素等药物进行促排卵治疗，但仍有部分患者行多周期促排卵治疗无效，称为耐药性或难治性PCOS。随着腹腔镜技术的发展，目前已将腹腔镜卵巢电凝打孔术(LOD)应用于难治性PCOS的治疗[2]。本院对2009年7月—2012年7月收治的难治性PCOS采用LOD治疗，临床疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年7月—2012年7月在本院行LOD治疗的PCOS患者65例，年龄在22～43岁，平均(29.7±13.2)岁; 65例患者中52例患者为原发性不孕，13例为继发性不孕，不孕年限为5～10年，平均(4.3±3.8)年。本组患者均有月经稀少或闭经，多毛、肥胖、不孕，血中睾酮(T)升高，血中LH值升高，FSH为正常值的低限或低于正常值。患者子宫输卵管碘油造影显示输卵管通畅，配偶精液检查正常，术前接受排卵治疗半年以上均无改善者。本组患者均B超检查双侧卵巢增大，大于子宫的1/4，内含有多个2～8 mm的小卵泡，排列在卵巢间质的四周，间质部回声增强。

1.2 手术方法

本组患者月经干净或应用黄体酮撤退性出血干净后3～7 d在全麻或腰硬联合麻醉下行腹腔镜下手术。取截石位，脐轮下缘做1 cm切口，气腹针行人工气腹，于下腹左右分别穿一个约0.5 cm的穿刺点。在腹腔镜下对多囊卵巢应用电灼打孔，每孔直径0.3～0.5 cm, 根据卵巢大小每侧卵巢打孔10～15个[3]，打孔后卵泡液流出，卵巢表面呈筛孔状，同时取少量卵巢组织做病理。术中直视下用亚甲蓝液行输卵管通畅试验，均通畅。术中应用抗生素一次预防感染。

1.3 观察指标

术前3 d及术后1个月检查患者促黄体生成素(LH) 、睾酮(T) 、雌二醇(E2)、促卵泡刺激素(FSH)并进行比较。随访2年，用基础体温测定及B型超生监测排卵情况。观察患者术后月经恢复情况及排卵和妊娠情况。

1.4 统计学方法

数据均采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 月经改善情况

65例患者术后月经情况均有改善。36例术前闭经的患者中，30例患者月经周期恢复正常，月经稀发患者6例。术前月经稀发的29例患者中，27例月经周期恢复正常，2例月经无明显改变，但月经周期由术前的3～5月缩短为2～3个月。

2.2 术后排卵率及妊娠率

本组65例患者中，术后当月恢复排卵者36例，术后第2月恢复排卵者16例，术后第3月恢复排卵者8例，术后3月内排卵率为92.31%(60/65)。术后6个月内妊娠32例，早孕自然流产4例，7～12个月妊娠11例，早孕自然流产1例，12～24个月妊娠1例，随访24个月，2年累积妊娠率67.7%，流产率11.4%。无1例多胎妊娠、畸胎和卵巢过度刺激综合征的发生。

2.3 术后血清中性激素变化

本组患者腹腔镜术后LH、T、E2水平较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，而FSH及PRL均轻度升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 PCOS患者手术前后血激素水平变化

3 讨 论

PCOS 是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，其发病率为5%～10%, 主要临床表现为雄激素分泌过多且排卵困难，是引起育龄妇女不排卵性不孕症的最常见的原因[4]。应用促排卵药物治疗是PCOS患者排卵障碍性不孕的首选治疗方案。虽然药物治疗能达到70%～90%排卵率，但受孕率仅为27%～40%, 药物治疗常常表现为高排卵率和低妊娠率。近年来，腹腔镜技术得到广泛的应用，LOD术为治疗难治性PCOS患者提供了新的希望。本组资料中患者术后月经情况均有改善。36例术前闭经的患者中，30例患者月经周期恢复正常，月经稀发患者6例。术前月经稀发的29例患者中，27例月经周期恢复正常，2例月经无明显改变，但月经周期由术前的3～5月缩短为2～3个月。术后当月恢复排卵者36例，术后第2月恢复排卵者16例，术后第3月恢复排卵者8例，术后3月内排卵率为92.31%(60/65)。术后6个月内妊娠32例，早孕自然流产4例，7～12个月妊娠11例，早孕自然流产1例, 12～24个月妊娠1例，随访24个月，2年累积妊娠率67.7%, 流产率11.4%。无1例多胎妊娠、畸胎和卵巢过度刺激综合征的发生。患者术后LH、T、E2水平较术前明显下降(P<0.05)，而FSH及PRL均轻度升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。本研究结果提示，腹腔镜卵巢电凝术可以打断PCOS患者体内女性内分泌激素高LH、高T紊乱的恶性循环。

目前LOD术机制尚未完全阐明，学者多认为LOD治疗PCOS诱发排卵可能与以下几个方面的原因有关: ① LOD手术造成卵巢间质的损害，降低了血清T水平，导致外周组织雄激素芳香化为雌酮的底物浓度下降，从而降低机体雌激素水平，解除了雌激素对LH的正反馈作用，使LH水平下降; ② LOD手术解除了FSH的负反馈作用，使FSH水平提高，从而促使卵泡发育成熟[5-6]; ③ LOD手术后卵巢囊肿囊液被放出，降低卵巢张力，解除受压的卵巢组织，从而改善了卵巢组织的血液循环，间质水肿消退，有利于卵巢功能的恢复和卵泡发育[7]；卵巢局部的血液供应得到改善，促使性腺激素浓度随血运增加而升高，也进一步促进排卵[8]; ④ 术后循环中抑制素水平下降，解除了对下丘脑-垂体的抑制，卵泡刺激素(FSH)合成释放增加, LH/FSH下降，促进卵泡生长成熟及排卵[9]; ⑤ 雄激素水平下降，解除了对卵巢颗粒细胞的抑制作用，卵泡得以正常发育，促进排卵[10]。LOD术不仅克服了单纯应用促排卵药物的耐药问题及低妊娠率、高流产率和发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)及多胎妊娠的危险，又减少了开腹手术时盆腔粘连、感染等并发症的发生。

LOD术虽有诸多优点，但其也存在一些不足之处，如LOD是一种有创性治疗，不仅存在各种手术相关并发症，而且有发生卵巢功能衰退的风险。Dabirashrafi[11]就曾报道了一组在400 W电流下行打孔导致卵巢严重损伤的病例。术后卵巢早衰的发生主要与手术中对卵巢所施加的能量有关：过度的电击会导致卵巢表面损伤，增加卵巢周围粘连影响卵巢功能，促进卵巢早衰的发生。而卵巢早衰会对患者的健康产生不利影响: ① 卵巢功能衰退后，雌孕激素水平降低，加快患者骨质丢失，导致患者发生骨质疏松甚至骨折; ② 雌激素对妇女心血管具有保护作用，雌激素水平降低后将增加心血管疾病的发生率[12]; ③ 雌激素可能具有延缓Alzheimer病发生，改善皮肤弹性及关节功能等作用，因此卵巢早衰患者可能会较早出现Alzheimer病; ④ 卵巢早衰使妇女过早的进入更年期，对妇女的身心健康带来较大影响[13]。因此，为了减少和避免LOD术卵巢功能衰退的风险，在行LOD术时应注意以下几点: ① 应尽量将卵巢提至子宫上方，避免损伤周围脏器; ② 距离卵巢门10 mm范围内不予挟持牵拉，以防引起撕裂出血; ③ 止血要充分，冲洗充分，避免血块及坏死组织残留在卵巢上; ④ 术中应避免因电凝过度导致的卵巢功能的减退。总之，LOD治疗PCOS能取得较高的排卵率和妊娠率，创伤小、恢复快，疗效好，且术后并发症较少，是治疗PCOS的理想方法。

[1] 刘文轩.达英-35联合二甲双胍对非胰岛素抵抗型多囊卵巢综合征患者的疗效观察[J].实用临床医药杂志, 2012, 16(15): 103.

[2] 白军, 谢宛玉, 马亦良, 等.腹腔镜下卵巢穿刺电凝术和楔形切除术治疗多囊卵巢综合征的疗效对比[J].中国内镜杂志, 2011, 17(2): 128.

[3] Felemban A, Lin T S, Tulandi T.Laparoscopic treatment of polycystic ovaries with insulated needle cavitary: a reappraisal[J].Fertil Steril, 2000, 73: 266.

[4] 杨智莺, 武海燕, 肖国宏.腹腔镜卵巢电凝打孔术治疗难治性多囊卵巢综合征效果评价[J].中国实用妇科及产科杂志, 2008, 24(10): 792.

[5] Farquhar C M.The role of ovarian surgery in polycystic ovary syndrome[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynecol, 2004, 18: 789.

[6] Kato M, Kikuchi I, Shimaniki H.Efficacy of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovary syndrome resistant to clomiphene citrate[J].J Obstet Gynecol Res, 2007, 33(2): 174.

[7] 黄开淑, 袁淑珍, 陈红娟, 等.腹腔镜卵巢电凝术治疗多囊卵巢综合征合并不孕的疗效[J].医学临床研究, 2007, 24(5): 822.

[8] 邹荔.腹腔镜卵巢电凝打孔术治疗多囊卵巢综合征的临床研究[J].中国妇幼保健, 2010, 25(9): 1286.

[9] 陈静, 徐望明, 杨菁.腹腔镜下卵巢打孔术治疗多囊卵巢综合征[J].国外医学妇幼保健分册, 2004, 15(1): 45.

[10] 任慕兰, 赵维英, 蔡云朗, 等.腹腔镜卵巢电凝术治疗难治性多囊卵巢综合征的临床研究[J].中国微创外科杂志, 2003, 3(2): 114.

[11] Dabirashrafi H.Complications of laparoscopic ovarian cauterization[J].Fertil Steri, 1989, 52: 878.

[12] 郁琦, 金利娜.多囊卵巢综合征与代谢异常[J].中国实用内科杂志, 2011, 31(4): 263.

[13] 崔岩, 赵志勇, 刘宁, 等.多囊卵巢综合征临床诊治分析[J].中国妇幼保健, 2010, 25(33): 4959.