老年脑出血昏迷患者继发多器官功能障碍综合征的影响因素分析

张弘强, 廖树峰, 沈浩男

(广西壮族自治区防城港市第一人民医院 神经内科, 广西 防城港, 538021)

多器官功能障碍综合征(MODS)是指机体遭受严重创伤、感染、中毒、休克或大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现两个及两个以上的系统或器官功能障碍或衰竭的综合征，通常机体内环境的稳定需要依靠临床干预才能维持，病因复杂，病死率极高，预后差[1-2]。自发性脑内出血占所有脑血管事件的10%～15%，急性期病死率为30%～40%[3-4]，已证实MODS是造成脑出血患者死亡的重要原因[5]。本研究通过监测老年脑出血昏迷患者脑出血体积、血糖、急性生理和慢性健康状况(APACEH-Ⅱ)评分、格拉斯哥评分(GCS)、血清干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-6(IL-6)及IL-10的水平，探讨老年脑出血昏迷患者继发MODS的主要影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性巢式病例对照研究方法，选取2012年4月—2013年12月本院神经外科收治的自发性老年脑出血昏迷患者58例，其中男30例，女28例；年龄62～88岁，平均年龄(72.3±6.2)岁。所有患者均为急性发病，24 h内入院行头部CT或MRI扫描证实，GCS≤8分，且入院时均无MODS的临床表现和客观证据。脑血管病的诊断均符合中国脑血管病防治指南的诊断标准[6]，MODS的诊断依据为1995年全国危重病会议上提出的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准[7]。按住院期间有无继发MODS分为MODS组26例和非MODS组32例。所有患者均签署知情同意书，并获医院伦理委员会的审核批准。

1.2 方法

所有患者入院后均立即进行GCS评分，入院24 h内进行APACHE-Ⅱ评分。入院后第二天清晨空腹抽取肘静脉血5 mL, 12 000 r/min离心5 min分离血清, -70 ℃储存备用。脑出血体积采用多田公式计算。采用双抗体夹心-酶联免疫吸附法(ABC-ELISA)检测血清IL-6、IL-10及IFN-γ水平，葡萄糖氧化酶法测量血糖浓度。监测患者住院期间MODS的发生情况。对变量进行多因素二分类Logistic回归分析。

1.3 观察指标

观察患者血糖浓度、脑出血体积、GCS评分、APACEH-Ⅱ评分、IFN-γ、IL-6及IL-10的水平。

2 结 果

2.1 2组患者一般临床资料对比

2组患者在性别、年龄、BMI指数、个人吸烟或饮酒史、脑出血诱因、既往疾病种数及IL-6、IFN-γ水平等方面无显著差异(P>0.05)。而MODS组患者脑出血体积、APACHE-Ⅱ评分、血糖及IL-10水平显著高于非MODS组(P<0.01), GCS评分显著低于非MODS组(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者一般临床资料对比±s)

2.2 多因素Logistic回归分析

以是否继发MODS(继发=1，未继发=0)作为因变量，对GCS评分、APACEH-Ⅱ评分、血糖浓度、脑出血体积及IL-10水平这5个变量分别赋值，进行Logistic回归分析，结果显示，这5个变量与老年脑出血昏迷患者是否继发MODS有显著相关性(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

MODS发病机制复杂，尚未十分明确，包含了从早期内环境紊乱到多器官功能衰竭的连续性病理生理过程[8]。其临床经过凶险，病死率极高，是临床重症监护病房患者死亡的第一直接原因，也是许多良性疾病发展的共同归宿[9]。随着人口老龄化的发展，急性脑血管病的发病率逐年上升。其中脑出血在老年人群中多发，且在所有脑卒中类型中病死率和死亡率高居首位。脑出血昏迷患者继发MODS临床并非少见，并且由于老年人群免疫力低下，生理机能逐渐衰弱，故其显著影响患者的预后[10]。临床研究表明，炎症反应参与脑出血继发脑部损害的进展[11]，全身炎症反应综合征及代偿性抗炎反应综合征(SIRS/CARS)失衡，尤其是脑损伤所致的“首次打击”和由感染等原因造成的“二次打击”，是急性脑血管病患者继发MODS的主要原因[6,12]。其中IL-10是该过程中一个重要的细胞因子。研究发现IL-10可以在脑缺血后迅速表达，参与出血性脑血管意外后MODS的病理生理过程[13]。

脑出血患者即便没有糖代谢紊乱的基础病史，发生应激性高血糖亦非常普遍[14]，尤其是危重患者。有文献[14]报道，血糖变化能体现应激反应的强弱，血糖持续高水平与危重程度呈正相关。高血糖可以使细胞外液处于高渗状态，造成低钙、低镁血症，加重脑组织的乳酸性酸中毒，使糖化血红蛋白升高，并产生大量羟自由基，破坏血脑屏障等[15]，致使机体感染、脑血管意外、周围神经根损伤、肠麻痹、电解质紊乱及急性肾 衰竭等发生率显著增高，进而极易继发MODS，直接致使预后不良[16]。

寻找合理、有效的预后评估系统用于急性脑血管病危重患者早期分诊，有助于建立科学高效的诊断流程，切实提高医疗质量[17]。其中APACHEⅡ评分是目前危重病患者病情评估应用最广泛且权威的评价系统，多年的临床实践也证实了该系统可准确、科学、客观地预测患者预后，可信度较高，评分越高则急性脑血管病继发MODS患者的预后越差；GCS评分一直作为急性脑外伤病情评定的一个重要标准，它是反映颅脑损伤患者严重程度的综合指标，也是临床上确定手术指征，评估病情及预后的重要指标之一，GCS评分越低则预后越差。

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