输卵管妊娠患者腹腔镜保守手术后生育状况及其相关因素

李 玲

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院 妇产科, 湖北 恩施, 445000)

异位妊娠又称宫外孕，指受精卵在子宫体腔以外部位的妊娠，其中以输卵管妊娠最为常见。近年来本病发病率不断上升，且逐渐开始呈现年轻化的趋势，成为妊娠早期妇女死亡主要原因之一[1]。随着经阴道超声的普及应用、血β-HCG检测技术的提高，异位妊娠患者可以在未破裂的发病早期得到准确诊断[2]，加之腹腔镜设备的不断改进和成熟，腹腔镜下保守性手术逐渐成为治疗异位妊娠的首选方法。因输卵管妊娠多发于年轻生育期女性，故治疗重点在挽救患者生命同时还要考虑保留患者的生育功能[3]。本研究旨在探讨输卵管妊娠腹腔镜保守治疗后患者的生育情况，并分析影响术后宫内妊娠的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年3月—2012年3月在本院妇产科接受腹腔镜下保守手术治疗的128例输卵管异位妊娠患者，年龄22～36岁，平均(27.5±5.4)岁； 停经时间在35～71 d，平均(40.2±6.8) d。全部患者均有生育要求，腹腔镜下见对侧输卵管外观正常，知晓保守性手术治疗后有持续性异位妊娠的可能。

1.2 治疗方法

患者均气管插管全身麻醉，采用日本奥林巴斯电子腹腔镜及其配套器械进行手术。手术方法主要包括：采用伞端取胎术治疗输卵管伞部或壶腹部远侧段妊娠；病灶输卵管壁线形切开，清除妊娠物，切口开窗治疗输卵管壶腹部近侧段及峡部妊娠；病灶切开、清除妊娠物治疗间质部妊娠。术后予口服米非司酮100 mg/12 h, 每3 d检测一次血HCG, 转阴后停服米非司酮；术后第2次月经后3 d行输卵管碘油造影检查，评估患者输卵管通畅度。

1.3 观察指标

观察记录患者围术期指标包括手术时间、术中出血量、住院时间等指标，术后随访2～3年记录患者生育状况(包括宫内妊娠及再次异位妊娠)，根据有无宫内妊娠将患者分为观察组(宫内妊娠组)及对照组(未宫内妊娠组)，比较2组异位妊娠病史、术前血HCG水平、异位妊娠部位、包块直径、患侧输卵管破裂、对侧输卵管闭锁、盆腔粘连、术后输卵管是否通畅等指标的差异。

2 结 果

2.1 输卵管妊娠患者围术期及术后输卵管造影检查情况

本研究128例患者腹腔镜手术治疗均获得成功，无中转开腹病例。手术时间平均(47.2±5.6) min，术中出血量平均(43.6±12.6) mL, 住院时间平均(6.1±0.8) d; 其中妊娠部位包括伞部11例，壶腹部89例，峡部27例，间质部1例。输卵管碘油造影显示手术侧输卵管通畅108例，不通20例。对侧输卵管通畅121例，不通7例，无双侧输卵管均不通畅者。

2.2 术后随访妊娠情况

术后随访2～3年，患者宫内妊娠88例，占68.75%; 再次输卵管异位妊娠19例，占14.84%; 21例患者在随访期内均未发生此部位妊娠。单因素分析表明：异位妊娠病史、术前血HCG水平、包块直径大小、患侧输卵管破裂与否、盆腔粘连、术后患侧及对侧输卵管是否通畅等因素与术后宫内妊娠相关(P<0.05); 与年龄、输卵管异位妊娠部位无相关性(P>0.05)。见表1。

表1 输卵管妊娠患者腹腔镜保守手术后宫内妊娠单因素分析[n(%)]

3 讨 论

输卵管出现组织黏连或者通畅度下降是导致输卵管妊娠的重要原因，而输卵管妊娠也是成为不良生育结局的原因之一[4]。因此，对于有生育要求的育龄妇女而言，去除病灶并保留患者输卵管以保存其今后的生育能力成为目前治疗输卵管妊娠的重要原则。随着腹腔镜技术在妇产科的成熟应用与推广，其微创、安全及术后恢复快，以及在异位妊娠中诊断和治疗于一体的独到优势已成为治疗输卵管妊娠的首选方式。有研究[5]也证明，腹腔镜手术比开腹手术治疗输卵管妊娠具有更好保护患者术后生育功能的作用。本研究对128例输卵管妊娠患者进行腹腔镜保守手术治疗结果表明腹腔镜治疗异位妊娠可较好的保护患者的生育功能，其原因在于腹腔镜治疗在盆腔内、完全封闭的环境下操作，避免了脏器暴露在空气，并且减少了纱布对脏器组织的接触损伤，降低了术后输卵管周围粘连的发生率，更好的保护输卵管功能，增加宫内妊娠机会[6]。

本研究对输卵管妊娠患者腹腔镜保守手术后宫内妊娠相关因素进行了单因素分析，结果显示异位妊娠病史、术前血HCG水平、包块直径大小、患侧输卵管破裂与否、盆腔粘连、术后患侧及对侧输卵管是否通畅等因素与术后宫内妊娠相关，而与年龄、输卵管异位妊娠部位无相关性。本研究中，宫内妊娠患者术前血HCG≤2 000 IU/L的比例明显高于对照组，可能与高水平的HCG引起滋养细胞侵入输卵管黏膜、肌壁甚至达浆膜层的机会越大，取出胚囊后需要反复止血，进而使输卵管损伤增加有关，影响了输卵管功能恢复及患者的生育功能[7]。输卵管在女性生殖中起着重要作用，输卵管或输卵管周围 炎症可引起的输卵管管芯狭窄、输卵管与周围器官粘连，输卵管结构扭曲，输卵管纤毛蠕动功能降低，都会降低输卵管拾卵及运送卵子的能力，影响生育功能。因此，盆腔重度粘连是影响患者术后生育功能的重要因素。而有输卵管异位妊娠病史的患者术后宫内妊娠率低，因为既往治疗输卵管妊娠，均会对对输卵管造成不同程度的损伤，引起该类患者输卵管的僵硬、增粗、扭曲、输卵管纤毛蠕动功能受损，影响生育结局[8]。谢咏等[9]研究也表明患者既往有异位妊娠史的可影响术后宫内妊娠，同时会增加再次异位妊娠的风险。输卵管破裂、包块直径大，都可使患侧输卵管损伤，影响其术后功能。有研究[10]指出输卵管妊娠患者术后再次妊娠主要与对侧输卵管的情况有关，若对侧输卵管存在粘连、损伤等情况，治疗后宫内妊娠率则明显下降。本研究也证实患侧和对侧输卵管通畅均是有利于术后提高生育能力，并且是宫内妊娠的有利因素。Bangsgaard等[11]对276例异位妊娠患者的生育结局进行了回顾性分析，发现合并对侧输卵管异常的患者治疗后其宫内妊娠几率明显降低。此外，很多研究[12]都指出年龄是影响输卵管妊娠术后生育结局的重要因素，本研究未发现患者年龄与术后宫内妊娠存在相关性，可能与本研究纳入的患者年龄均较轻、样本量较小有关。

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