经尿道钬激光汽化术与电切术治疗腺性膀胱炎的分析

王 磊 刘修恒 陈 晖 陈志远 翁小东 邱 涛 刘 林

武汉大学人民医院泌尿外科，湖北武汉 430060

随着诊治技术的提高，近年来腺性膀胱炎的发病率不断增多[1]。腺性膀胱炎被认为是一种由感染、结石等慢性刺激引起的黏膜良性病变[2-3]，但是其本身有恶变倾向，部分研究表明，约4%的腺性膀胱炎患者会转化为恶性肿瘤[4]，因此在临床工作中引起了一定的重视[5]。传统的尿道电灼和药物干预治疗均效果不佳，随着泌尿外科腔镜技术的不断发展，目前经尿道钬激光汽化术（HI）与电切术（EI）是治疗腺性膀胱炎最常用的两种方法，均取得了一定的治疗效果，因此在临床上被广泛应用[6-7]。但是这两种手术方法在治疗上的循证依据，目前尚无文献报道。本研究为进一步明确HI与EI治疗腺性膀胱炎的有效性，通过Meta分析，为临床医生在治疗选择上提供更多的应用参考和循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入所有比较HI与EI治疗腺性膀胱炎的随机对照试验，要求数据详细，无论是否采用盲法。经阅读摘要和全文后排除只有摘要而无全文者，组间基线均衡性较差者，重要数据不全者。

1.2 文献检索与筛选

以钬激光、电切和腺性膀胱炎为中文检索词，以Elec-tric Incision、Holmium laser和 Cystitis glandularis为英文检索词，检索 CNKI、维普、万方、Cochrane、PubMed 和 EMbase数据库，检索时间为2001年1月1日～2013年12月31日。同时，手工检索《中华泌尿外科杂志》、《中华腔镜泌尿外科杂志》和《临床泌尿外科杂志》（截至2013年12月31日）。

由2名评价员独立评估纳入的文献，根据标准来筛选文献，由第3名评价员介入并讨论解决有分歧的地方。内容包括研究样本的数量，研究的基本资料，干预的条件和内容，测量的指标，随访时间和分组方法等。当有多组研究的随机对照试验时，由评价员提取与本文有关的分组；当研究的单位不同时，由评价员统一换算成相同单位。

1.3 质量评价

根据Cochrane系统推荐的质量评价标准对研究证据进行以下3级，低度偏倚（高质量或A）、中度偏倚（中等质量或B）、高度偏倚（低质量或C）。评价文献的随机方法、分配隐藏、盲法、失访、意向治疗分析和基线可比性评价纳入研究的质量。A（低度偏倚）：评价员十分相信真实的效应值与效应估计值接近；B（中度偏倚）：评价员中等程度对效应估计值有信心，虽然真实值与估计值接近，但是两者仍有大不相同的可能性；C（高度偏倚）：评价员对研究质量的效应估计值的确信程度十分有限，真实值与估计值很有可能大不相同。

1.4 Meta分析

首先，用χ2检验和P检验对各个研究间的异质性进行检验，若P≥ 0.1，I2≤ 50%，说明各个研究间存在异质性的可能性小，异质性检验无统计学意义，采用固定效应模型进行分析；若P＜0.1，I2＞50%，说明各个研究间具有异质性，则分析其产生的原因，根据其可能因素进行亚组分析，必要时通过敏感性分析来确定结果的稳定性。对于计数资料，评价员采用相对危险度（RR）作为其分析的统计量，对于连续性资料，如果使用的测量工具均相同，采用加权均数差（MD）进行统计分析；如果研究间变量相同但使用的测量工具不同，则采用标准化均数差（SMD）进行统计分析[8]。所有的统计分析都计算95%CI。

2 结果

2.1 检索结果和质量评价

初检出原始文献26篇，其中英文3篇，中文23篇，经阅读摘要后剔除明显不符合标准的21篇。阅读全文后，进一步剔除1篇数据不全的文献，最终纳入4篇中文文献[7，9-11]，共212例患者，EI组100例，HI组112例。发表时间为2007～2013年。

纳入本研究的4个随机对照试验的一般情况和质量评价见表1，所纳入的研究均未描述随机分组方法、分配隐藏和盲法处理，且均无失访，基线相似性较好，均未采用意向治疗分析。

表1 纳入研究的特征及质量评价

2.2 治愈率的比较

共有3篇[7，9-10]文献比较了2种手术方法在治愈率上的差异，见图1。异质性检验：P=0.89，异质性检验差异无统计学意义，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果表明：2种手术方法治愈率差异有高度统计学意义[OR=0.27，95%CI（0.13，0.55），P ＜ 0.01]，表明 EI的治愈率低于 HI。

图1 钬激光汽化术与电切术治疗腺性膀胱炎治愈率的Meta分析

2.3 有效率比较

共有3篇[7，9-10]文献比较了2种手术方法在有效率上的差异，见图2。异质性检验：P=0.93，异质性检验差异无统计学意义，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果表明：2种手术方法有效率差异有高度统计学意义[OR=0.20，95%CI（0.08，0.53），P ＜ 0.01]，表明 EI的有效率低于 HI。

图2 钬激光汽化术与电切术治疗腺性膀胱炎有效率的Meta分析

2.4 复发率的比较

共有3篇[7，10-11]文献比较了2种手术方法在复发率上的差异，见图3。异质性检验：P=0.95，异质性检验差异有统计学意义，采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果表明：2种手术方法复发率差异有高度统计学意义[OR=4.47，95%CI（1.68，11.85），P ＜ 0.01]，表明 EI的复发率低于 HI。

图3 钬激光汽化术与电切术治疗腺性膀胱炎复发率的Meta分析

3 讨论

腺性膀胱炎自1887年被报道以来，其发病机制至今未完全明了[12-13]。通常被认为是由于正常膀胱组织受到梗阻、异物和留置导尿等慢性刺激引起的一种黏膜增生性病变[14]。部分研究[4]表明虽然腺性膀胱炎是良性病变，但是约4%的腺性膀胱炎患者会转化为恶性肿瘤，因此在临床工作中引起了一定的重视[5]。其临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肉眼或镜下血尿等症状[15]。腺性膀胱炎传统的治疗方法是经尿道电灼或药物干预治疗，但是这两种方法的疗效均不佳，随着泌尿外科腔镜技术的不断发展，HI与EI是目前治疗腺性膀胱炎最常用的两种方法，均取得了一定的治疗效果，因此在临床上被广泛应用。

EI将电灼、汽化和脱水这三种功能结合起来，避免了传统单纯使用电灼术治疗腺性膀胱炎所造成的组织损伤范围过大的缺点，手术过程中的操作相对简单，电切创面的出血量也较少[16-17]。而HI是利用激光脉冲发射的方法，在瞬间释放高能量以破坏病变的组织，能在短时间内完成汽化切开和止血的过程[18-19]。手术过程中视野清晰，定位准确，术后无明显瘢痕组织形成[20-21]。有研究报道[22]，EI与HI两种手术方法相比，HI具有如下优势，主要体现在：①组织穿透的深度较浅，术中不致引起闭孔神经反射，可避免膀胱穿孔的发生；②能量集中，切除部位较准确，出血少，对周边组织的损伤较轻，愈合时间短；③可进行膀胱内其他部位病灶的手术治疗；④手术盲区少，可处理膀胱各壁。

本研究纳入的3个随机对照试验中HI与EI在治愈率上相比[OR=0.27，95%CI（0.13，0.55）]，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01），EI的治愈率低于 HI[7，9-10]。 纳入的 3 个RCT 中 HI与 EI在有效率上相比[OR=0.20，95%CI（0.08，0.53）]，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01），EI的有效率低于HI[7，9-10]。纳入的3个随机对照试验中HI与EI在复发率上比较[OR=4.47，95%CI（1.68，11.85）]，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01），EI的复发率高于 HI[7，10-11]。 以上比较可知，HI在治愈率、有效率和复发率上均优于EI，且钬激光为非选择性吸收，作用均匀一致，在治疗过程中汽化彻底、能量集中、止血性好，清除病变组织的效果较好，同时对周围组织的损伤较小，创面不会太大，术后膀胱黏膜组织恢复较快，而且钬激光还具有防止发生膀胱穿孔，闭孔神经反射等优点，通过调整模式还可以处理膀胱结石和膀胱肿瘤等[23]。

综上所述，HI具有治愈率、有效率高、复发率低等优点，是微创治疗腺性膀胱炎安全有效的方法。

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