某区新型农村合作医疗费用控制探讨

◆吕 华

吕 华

湖北省荆州市荆州区合管办 湖北 荆州 434020

自2003年新农合制度在我国农村地区落地生根以来，农民就医问题得到很大程度的缓解。湖北省荆州市荆州区于2007年实施新农合制度，全区共有新农合定点医疗机构162家，其中市级14家、区级6家、镇级9家、村级133家。各定点医疗机构抓住有利时机，加大投入，改善环境，提高了诊疗技术水平。

各级财政对新农合的投入由2003年的人均20元增加到2013年的人均280元，新农合基金量越来越大，补偿政策不断提高，但医疗费用也水涨船高。特别是近几年，医疗费用过快增长，使得农民从新农合中获取的真正利益正被医药费用的快速增长所抵消［1］。

1 医疗费用问题

1.1 过度医疗导致医疗费用负担较重

滥检查、滥用药、滥收费是导致医疗费用快速增长的主要因素，特别是在高级别医院。如在三级医院，农民住院医疗总费用中检查费占 27.1%［2］。虽然在基层医疗机构已实施基本药物零差价制度，但在没有实施基本药物制度的三级医院，药品费用仍然居高不下，药品费用占医药总费用的34.5%［2］。医疗费用负担仍然较重，群众“看病贵”问题依然突出，见表1。

1.2 小病大治加重医疗费用负担

在荆州区，受地理因素和就医习惯影响，参合农民患常见病基本都在市级医疗机构就诊，区外转诊率达43%，远远超过了10%的县外转诊控制水平［4］。按照新农合制度设定，市级医疗机构“门槛”高、报销比例低，荆州区市级医疗机构实际住院补偿率仅47.2%。由于例均费用上涨，农民个人支付比例加大，医疗费用负担并未减轻，导致农民对新农合的信任度逐渐下降，见表2。

1.3 重大疾病补偿率偏低

重大疾病补偿率偏低主要表现在需要换瓣或安装支架的心脏手术患者、需要大量输血的患者以及需要置换材料的骨科患者等，材料费高昂，患者不堪重负。

当前迫在眉睫的问题是要采取有效措施揭制医疗费用的不合理增长。管理机构如何发挥监管职能，建立有效的医疗费用控制机制，最大限度地发挥新农合医疗基金的保障效能，实现新农合帮助农民抵御大病风险的目标，这是卫生行政部门、医疗机构、参合农民共同关心的问题。)

表1 2011年～2012年湖北省公立医院医药费用情况表(单位:元)［3］

表2 2010年～2012年荆州区各级定点医疗机构住院情况表［5］

2 控制措施

2.1 规范定点医疗机构服务行为

规范定点医疗机构服务行为是合理控制医疗费用的重要手段。按照《湖北省新农合定点医疗机构管理操作规范(试行)》(鄂卫办发［2010］107号)规定，一是实行定点医疗机构动态管理，严格执行准入和退出机制。荆州区卫生行政主管部门组织专家，每年进行1次现场评审，未达标的医疗机构取消定点资格;二是建立定点医疗机构管理制度，从接收患者到检查、诊断、用药、收费、结算等各个环节进行统一规范;三是区合管办与定点医疗机构签订服务协议，将例均费用、目录外用药、政策范围外费用等指标纳入协议管理，并制订《定点医疗机构考核评分细则》，定期考核评估。全年综合考核评分在60分以下取消定点医疗机构资格;四是严格执行三级审核制度，将不合理收取的医疗费用予以核减，将超过控制指标的例均费用和目录外用药费用予以核减;五是严格执行审批制，凡特殊检查、特殊用药、特殊材料均实行报批制。要求定点医疗机构在使用新农合基本目录以外的自费药品、特殊检查等自费项目，必须告知患者并签字同意。

2.2 新农合管理信息系统与医院管理信息系统实施对接

区合管办将物价部门规定的医疗服务收费项目和最高限价及药品最高零售价格全部录入新农合信息系统［5］，要求医疗机构医院管理信息系统与新农合管理系统实施对接。每条收费项目对接后由合管办审核通过，并适时上传。凡物价部门未批准的收费项目以及医疗机构自立的服务收费项目均不予审核通过。

2.3 加强医疗费用指标控制

由于辖区外住院病人比例高，例均费用相对较高，根据近3年各级医疗机构平均人均住院费用确定例均费用控制指标，将超过部分予以核减。同时，控制自费药品比例，参合患者个人住院药品费用中，市级三级医院合作医疗目录外药品费用不得超过药品总费用的20%;市二级医院不得超过15%;区级医院不得超过10%;乡镇卫生院必须100%使用目录内药品。同时，规定参合患者个人住院总费用中，市三级医院合作医疗政策外费用(合作医疗补偿政策外的服务项目、药品、材料等费用)不得超过总费用的30%;市二级医院不得超过25%;区级医院不得超过20%;乡镇卫生院不得超过5%。各类定点医疗机构例均住院费用较上年增长不得超过5%。

2.4 大力开展支付方式改革

在乡镇卫生院实施按床日付费，控制平均住院日，可避免随意延长住院时间，浪费合作医疗基金。在区级医院实施按病种付费，将50种常见疾病纳入单病种管理，实行医药费用最高限额和补偿定额。在市级医院开展总额预付制，根据市级各医院近3年基金支出总数，确定总额预付比例，促使医疗机构主动控制费用。

2.5 引导病人合理就诊

我区转诊制度规定，参合病人凭区级及以上医疗机构的诊断证明，经区合管办审批后方可转上级医疗机构就诊，危重急症可以先转诊，3天内补办手续。在转诊审批过程中，医务人员、合管办工作人员根据病情引导病人合理选择定点医疗机构，努力调整住院病人的分布结构。

2.6 督促实施基本药物制度

药品价格虚高是造成医疗费用不合理增长、群众看病贵的原因之一。我区成立了药品集中招标采购办公室，对合作医疗范围内的药品、医用材料全部实行政府统一招标采购。规定区级医院药品实行顺价销售，乡镇卫生院和村卫生室全部实施基药制度，药品零差价销售。

2.7 实行强制保底补偿

参合患者住院报销比例未达到一定比例的，必须由医疗机构垫付资金达到规定的比例。市三级医院和二级定点医疗机构补偿金额未达到住院发生的医疗费用总额(剔除起付线金额)40%、45%的，分别实际保底补偿到40%、45%。促使医疗机构自觉控制不可报销的费用，确保患者的补偿水平达到要求。

2.8 引入定点医疗机构竞争机制

医疗机构的良性竞争可以有效降低医药价格，减轻农民医疗负担，节约合作医疗基金，保证农民获得基本的医疗卫生服务。在确定定点医疗机构时，以其是否能够提供高质量的医疗卫生服务和方便参合农民为标准，打破了所有制界限，将符合条件的民营医院也纳入定点医疗机构范围，鼓励良性竞争。

3 效果

通过以上措施，有效遏止了医疗费用上涨势头。2013年1月～6月的数据显示，(1)全区定点医疗机构目录外用药比例下降，并在可控范 围 内:市 级 12.9%，区 级2.1% ，镇级 0%;(2)镇、村两级定点医疗机构医疗总费用明显下降，乡镇卫生院住院例均费用较上年度下降12.6%，且控制在全市和全省平均水平以下;(3)住院政策范围内费用补偿比达到81.3%，较上年度上升7.4%，达到省卫生厅提出的75%的目标任务［6］;(4)住院病人分布发生变化，由原来的“倒三角形”变为“哑铃形”，乡镇卫生院住院患者较上年度增长33.3%;(5)出现了医疗水平高、服务质量好、收费合理的定点医疗机构住院人次大幅度增长的现象，将定点医疗机构引入良性竞争轨道。在2013年半年工作考核中，两家民营定点医疗机构综合评分在60分以下，且采取不正当市场竞争手段吸纳住院患者，区合管办依据相关规定，取消了其定点医疗机构资格。

4 建议

新农合医疗费用的控制是一项复杂的工程，虽然出台了一系列管理制度和控制措施，但市级医疗机构平均住院费用仍然呈现上涨势头。为此，提出以下建议:

4.1 正确引导和教育

充分发挥各级政府、卫生行政和有关部门的计划、组织、协调和控制职能，引导医疗机构正确处理经济效益和社会效益的关系，自觉加强对医务人员医疗行为的约束，发挥参合农民的监督作用。新农合管理机构应根据不同医疗机构情况，采取不同控制手段和对策，有效控制医疗费用不合理增长。

只有将医务人员收入与医院经济效益真正脱钩，医院逐利行为才能消除，才能把工作重心放在提高诊疗水平和改善服务质量上，患者才能真正享受到医药卫生体制改革的成果。

4.2 分级诊疗和逐级转诊

加强对农村卫生服务的投入，提高县、乡、村医疗卫生机构服务能力，让“小病不出村，常见病不出镇，大病不出区，疑难杂症才到市级医院”的就诊格局成为现实。这样才能减少医疗资源的重复和浪费，充分发挥新农合的保障效能。

4.3 加快合作医疗制度立法进程

迄今为止，合作医疗仍是通过行政手段推行，尚未颁布相关法律法规。合作医疗管理部门对医疗机构的管理也缺乏法律法规依据。要解决医疗费用不合理增长的根本问题，必须加强法制建设，明确政府、物价等相关部门的职责，明确费用支付方式、相关利益方的权利与义务等，规范医疗机构行为。这样才能保障参合农民的权益，新农合制度才会得到持续健康发展［7］。

［1］全国新型农村合作医疗网.新型农村合作医疗费用控制的探讨［Z］.2011－10－27.

［2］荆州区新型农村合作医疗管理办公室.荆州区新型农村合作医疗资料汇编(2007年 ～2012年)［Z］.2012.

［3］湖北省卫生信息中心.2013年1月～5月全省医疗机构运营情况［Z］.国家卫生统计网络直报系统，2013－07－01.

［4］湖北省合管办.鄂卫办发［2013］32号，2013年湖北省新型农村合作医疗工作要点［Z］.2013.

［5］荆州区新农合办.荆州区新农合办月报表数据［Z］.2013－07－30.

［6］荆州市物价局，荆州市卫生局.荆州市医疗服务项目指导价格［S］.2006.

［7］刘翔霄，朱旭东.新农合“救命线”变“唐僧肉”［J］.瞭望，2007－11－19.