糖尿病社区管理优化路径初探

曾竹青

[摘要] 目的 探讨糖尿病社区管理优化路径。 方法 从体检服务、巡诊服务和健教服务三个方面提出糖尿病社区管理优化路径，通过观察A社区及B社区，比较两者的年就诊人次、血糖及血脂水平、糖尿病知识知晓率、生活方式及治疗依从性改善情况。 结果 ①观察组社区卫生服务机构年就诊人次较对照组明显增加，但二级及以上医疗机构年就诊人次及高危病人年就诊人次数较对照组减少。②观察组空腹血糖、甘油三酯水平均明显低于对照组（P<0.05）。③在糖尿病知识知晓率方面，关于血糖达标值、糖尿病饮食及慢性并发症、血糖监测，观察组均优于对照组（P<0.05）；关于生活方式及治疗依从性的改善上，在血糖监测、控制饮食及按医嘱服药上观察组均明显好于对照组（P<0.05）。 结论 通过糖尿病社区管理优化路径，提高了糖尿病患者对疾病的认知水平，形成积极的态度和健康的行为，最终有利于疾病的控制。

[关键词] 糖尿病；社区管理；优化路径

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0091-03

众所周知，近年我国糖尿病患病率逐年增长，据流行病学调查，目前我国20岁以上成人糖尿病患病率为9.7%，中国成人糖尿病总数达9240万，可能已成为糖尿病患病人数最多的国家[1]。更令人担忧的是调查发现60%的糖尿病患者未得到及时诊断。由于患病人数之大及疾病危害之大，完善的糖尿病教育及管理制度可以为糖尿病的防治提供有效又经济的方法，因此得到大家的高度重视。

糖尿病社区管理是近年来兴起的一种医学管理模式，是在各级政府支持、卫生行政部门组织协调、疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构共同参与的一种糖尿病综合防治模式。这种管理模式，改变了以往单一药物治疗的概念，对提高居民的整体健康水平、控制糖尿病及并发症的发生和发展有重大意义[2，3]。基于“江西省高血压及糖尿病综合防治行动计划”，本文着眼于社区管理实践，从体检服务、巡诊服务和健教服务三个方面提出社区管理的优化路径，并进行实证研究，探讨优化路径对糖尿病防治的作用。

1对象与方法

1.1研究对象

以2013年1月份南昌市本院附近A社区和B社区糖尿病患者为研究对象，为减小两社区间误差，对两社区样本群相似度进行了尽可能的控制，两社区样本群在年龄、生活水平、文化程度、患病史等方面均较为接近。

1.2研究方法

1.2.1 分组 将A社区样本群列为观察组，实施糖尿病防治社区管理路径优化，B社区样本群列为对照组，实施糖尿病防治传统模式，观察时间为2013年1～12月，两组间的性别、平均年龄、病程、年收入及BMI均无显著差异。

1.2.2 具体路径优化方案 （1）体检服务路径优化 ①建立健康档案。社区卫生服务机构实行首诊测血糖制度，首诊的社区卫生服务机构为新发现的糖尿病患者建立居民健康档案和慢性病专项档案，并及时更新。②开展健康体检。对建立健康档案、纳入管理的糖尿病患者，社区卫生服务机构每年为患者提供1次包括体温、脉搏、呼吸、血压、心脏、肺部、腹部等常规体格检查以及血常规、尿常规、心电图、血糖、血脂5项检查。③实行双向转诊。社区卫生服务机构发现糖尿病高危对象，应及时转诊到上级医疗机构确诊；二级及以上医疗机构对血压、血糖控制满意或康复治疗的患者，及时转诊到社区卫生服务机构，将患者基本信息反馈到基层，便于社区卫生服务机构纳入健康管理与服务。（2）巡诊服务路径优化 ①定期组织巡诊。对纳入管理的糖尿病患者，每年提供4次面对面的随访，为糖尿病患者测量血糖和血压。社区卫生服务机构对辖区内的糖尿病患者开展定期分片集中巡诊，观察病情变化，制定个性化用药、饮食和生活指导，诊治常见病、多发病。②实施分类干预。对病情稳定、无药物不良反应的患者，社区卫生服务机构每三个月进行1次随访；对病情基本稳定者，经过上级医疗机构调整药物治疗方案后，两周内随访；对病情不稳定者，建议其转诊到上级医疗机构，两周内主动随访转诊情况。（3）健教服务路径优化 ①自我管理。建立糖尿病患者自我管理小组，采取专题讲座、同伴教育等形式，交流控制慢性病的知识和技能。②生活方式干预。对纳入管理范围的糖尿病患者，社区卫生服务机构为其开展非药物治疗，提供戒烟限酒、规律运动、减少钠盐摄入、合理膳食、控制体重等综合干预指导。③提供宣教材料。印发糖尿病防治健康教育折页、健康教育处方等资料。④大众健康教育。开展健康教育主题宣传活动，举办健康知识讲座。利用“世界糖尿病日”等健康主题日活动，组织公众健康咨询宣讲活动。

1.3 观察指标

通过比较两组间年就诊人次、实验室指标（包括空腹血糖FBG、甘油三酯TG及总胆固醇TC）、糖尿病知识知晓率、生活方式及治疗依从性改善，从多方面观察糖尿病社区优化管理路径的作用。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS13.0统计软件处理，首先进行正态检验，非正态分布数据采用自然对数转换，所有计量资料采用均数加减标准差表示。计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 年就诊人次研究比较

通过体检服务路径优化，对两组患者在不同医疗机构的年就诊人次以及两组患者中高危人群的年就诊人次进行比较。

通过建立健康档案、开展健康体检、实行双向就诊路径优化，建立健全了糖尿病患者与社区卫生服务机构的沟通、信任、就诊通道，患者就诊意愿明显增强，故观察组社区卫生服务机构年就诊人次相比对照组明显增加。并且由于病情在恶化前得到较好防治，高危病人减少，观察组中二级及以上医疗机构年就诊人次及高危病人年就诊人次数较对照组减少，大大减少了患者的治疗费用。此外，双向就诊通道的建立消除了患者在社区卫生服务机构就诊会贻误病情的顾虑，社区卫生服务机构作用和效能得到应有的发挥。endprint

2.2 通过比较两组患者血糖及血脂水平，分析对糖尿病防治效果的作用

见表3。从表3数据可得，采取路径优化的观察组空腹血糖、甘油三酯水平均明显低于对照组（P<0.05），总胆固醇无统计学差异（可能与样本量少有关）。因此，通过优化路径的实施，糖尿病患者的血糖及血脂水平较传统模式控制得更好。

2.3 比较两组患者在糖尿病知识知晓率及态度及行为改变的变化

见表4、5。从表4及表5可知，观察组和对照组数据体现在糖尿病知识知晓率方面，除了血压控制达标值及糖尿病运动，两组关于其他知识知晓率都有显著差异，观察组均优于对照组；关于生活方式及治疗依从性的改善上，在血糖监测、控制饮食及按医嘱服药上观察组均明显好于对照组，因此，通过优化路径的实施，能够帮助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知识，并落实到行为改善，最终更好地控制糖尿病。

3讨论

多项研究表明，糖尿病发病除了与遗传因素有关外，其主要受到生活方式和不良习惯的影响，所以治疗糖尿病不能简单依靠药物，还应该通过运动、饮食、健康教育、自我检测等多种方式综合防治，才能得到最好的治疗效果[4，5]。糖尿病患者大部分时间均在家中和社区，糖尿病的防治最有效的方法是社区综合防治[6，7]，但是，目前传统的糖尿病社区管理并不理想，不能为众多的糖尿病患者提供理想的帮助。所以社区管理路径的优化对防治糖尿病有着重要意义。杜孝奔等研究显示采用新社区管理方案后，糖尿病患者发病率、新增患者比例、新增并发症患者比例方面均明显低于对照组[8]。

本文在借鉴社区定向服务模式、病人自我管理模式、契约服务管理模式、临床路径管理模式及医患合作管理模式等国内外多种管理模式的成功经验基础上，以社区管理的理念和策略为基础， 将契约服务、患者自我管理及医患合作等多种理念结合在一起，采取多种有效的管理路径优化措施， 这种管理模式效果明显优于单一管理模式。从体检开始，建立健康档案，通过更为完善的巡诊及健教机制，与患者沟通更直接、更充分，减少了失访率，并且通过本研究，表明患者就诊意愿明显增强，并且由于及时的就诊，高危病人减少了，提高了患者接受利用社区卫生服务的正向意愿， 社区卫生服务机构慢病防治优势和效能得到显现，起到较好综合防治效果。

在糖尿病的治疗效果上，观察组的血糖及血脂明显控制更好，为糖尿病的治疗提供了不同于药物且优于药物的另一治疗方法。此外，通过完善的健康教育，社区管理路径优化提高了患者对疾病的认知水平，形成积极的态度和健康的行为，最终有利于疾病的控制，这与众多结果均一致[2，7，8]。

另外，目前较新的一种糖尿病管理模式——全科团队服务模式也值得借鉴，它包括全科医师、社区护士及公卫医师等多方面人员，从治疗、饮食、健康教育及患者行为等多方面进行干预，从而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知识掌握情况、饮食行为及治疗依从性表现更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能将全科团队服务模式穿插到体检服务、巡诊服务及健教服务中去，相信效果会更佳，而非传统的一个社区医生从头到尾管理病人，这需要我们进一步证实。

毋庸置疑，完善的社区管理模式能够为我们的患者、医生及整个社会带来巨大的利益，可是事实上，我们的糖尿病建档率、管理率都非常低，尤其在农村及郊县[11]。因此，我们更需要因地制宜，摸索更完善及合适的糖尿病社区管理模式。

[参考文献]

[1] 方朝晖，赵进东. 糖尿病前期管理的认识[J]. 中国临床医生，2013，41（10）：705-707.

[2] 胡最凤，史波英. 2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志，2013，9（5）：41-42.

[3] 张忠波. 糖尿病社区管理的现状和对策分析[J]. 临床合理用药杂志，2013，6（4）：94-95.

[4] 陈丽斌，朱敏. 2 型糖尿病病人健康教育行为干预效果的调查研究[J]. 中国现代医生，2009，47（34）：28-29.

[5] 钱巧慧，李栩，冯波，等. 上海市社区居民糖尿病知识知晓情况分析[J]. 中国公共卫生，2009，25（12）：1514-1515.

[6] 胡最凤，史波英. 2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志，2013，9（5）：41-42.

[7] 杜晓红. 糖尿病社区管理的现状和对策探讨[J]. 首都医学，2011，18（16）：54.

[8] 杜孝奔，徐忠敏，张蓉，王芷芊. 糖尿病患者的社区管理方案探究[J]. 中国当代医药，2012，19（26）：158-159.

[9] 林吉祥. 上海市高桥社区糖尿病患者全科团队群组管理效果评价[J]. 社区卫生保健，2011，10（1）：16-17.

[10] 谭林，李玉琴，杨巧婷，等. 全科团队服务模式对糖尿病管理的效果研究[J]. 中华全科医学，2013，11（8）：1296-1297.

[11] 鹿茸，曾伟，魏咏兰. 成都市糖尿病患者社区管理现状[J].现代临床医学，2013，39（5）：363-365.

（收稿日期：2014-03-19）endprint

2.2 通过比较两组患者血糖及血脂水平，分析对糖尿病防治效果的作用

见表3。从表3数据可得，采取路径优化的观察组空腹血糖、甘油三酯水平均明显低于对照组（P<0.05），总胆固醇无统计学差异（可能与样本量少有关）。因此，通过优化路径的实施，糖尿病患者的血糖及血脂水平较传统模式控制得更好。

2.3 比较两组患者在糖尿病知识知晓率及态度及行为改变的变化

见表4、5。从表4及表5可知，观察组和对照组数据体现在糖尿病知识知晓率方面，除了血压控制达标值及糖尿病运动，两组关于其他知识知晓率都有显著差异，观察组均优于对照组；关于生活方式及治疗依从性的改善上，在血糖监测、控制饮食及按医嘱服药上观察组均明显好于对照组，因此，通过优化路径的实施，能够帮助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知识，并落实到行为改善，最终更好地控制糖尿病。

3讨论

多项研究表明，糖尿病发病除了与遗传因素有关外，其主要受到生活方式和不良习惯的影响，所以治疗糖尿病不能简单依靠药物，还应该通过运动、饮食、健康教育、自我检测等多种方式综合防治，才能得到最好的治疗效果[4，5]。糖尿病患者大部分时间均在家中和社区，糖尿病的防治最有效的方法是社区综合防治[6，7]，但是，目前传统的糖尿病社区管理并不理想，不能为众多的糖尿病患者提供理想的帮助。所以社区管理路径的优化对防治糖尿病有着重要意义。杜孝奔等研究显示采用新社区管理方案后，糖尿病患者发病率、新增患者比例、新增并发症患者比例方面均明显低于对照组[8]。

本文在借鉴社区定向服务模式、病人自我管理模式、契约服务管理模式、临床路径管理模式及医患合作管理模式等国内外多种管理模式的成功经验基础上，以社区管理的理念和策略为基础， 将契约服务、患者自我管理及医患合作等多种理念结合在一起，采取多种有效的管理路径优化措施， 这种管理模式效果明显优于单一管理模式。从体检开始，建立健康档案，通过更为完善的巡诊及健教机制，与患者沟通更直接、更充分，减少了失访率，并且通过本研究，表明患者就诊意愿明显增强，并且由于及时的就诊，高危病人减少了，提高了患者接受利用社区卫生服务的正向意愿， 社区卫生服务机构慢病防治优势和效能得到显现，起到较好综合防治效果。

在糖尿病的治疗效果上，观察组的血糖及血脂明显控制更好，为糖尿病的治疗提供了不同于药物且优于药物的另一治疗方法。此外，通过完善的健康教育，社区管理路径优化提高了患者对疾病的认知水平，形成积极的态度和健康的行为，最终有利于疾病的控制，这与众多结果均一致[2，7，8]。

另外，目前较新的一种糖尿病管理模式——全科团队服务模式也值得借鉴，它包括全科医师、社区护士及公卫医师等多方面人员，从治疗、饮食、健康教育及患者行为等多方面进行干预，从而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知识掌握情况、饮食行为及治疗依从性表现更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能将全科团队服务模式穿插到体检服务、巡诊服务及健教服务中去，相信效果会更佳，而非传统的一个社区医生从头到尾管理病人，这需要我们进一步证实。

毋庸置疑，完善的社区管理模式能够为我们的患者、医生及整个社会带来巨大的利益，可是事实上，我们的糖尿病建档率、管理率都非常低，尤其在农村及郊县[11]。因此，我们更需要因地制宜，摸索更完善及合适的糖尿病社区管理模式。

[参考文献]

[1] 方朝晖，赵进东. 糖尿病前期管理的认识[J]. 中国临床医生，2013，41（10）：705-707.

[2] 胡最凤，史波英. 2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志，2013，9（5）：41-42.

[3] 张忠波. 糖尿病社区管理的现状和对策分析[J]. 临床合理用药杂志，2013，6（4）：94-95.

[4] 陈丽斌，朱敏. 2 型糖尿病病人健康教育行为干预效果的调查研究[J]. 中国现代医生，2009，47（34）：28-29.

[5] 钱巧慧，李栩，冯波，等. 上海市社区居民糖尿病知识知晓情况分析[J]. 中国公共卫生，2009，25（12）：1514-1515.

[6] 胡最凤，史波英. 2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志，2013，9（5）：41-42.

[7] 杜晓红. 糖尿病社区管理的现状和对策探讨[J]. 首都医学，2011，18（16）：54.

[8] 杜孝奔，徐忠敏，张蓉，王芷芊. 糖尿病患者的社区管理方案探究[J]. 中国当代医药，2012，19（26）：158-159.

[9] 林吉祥. 上海市高桥社区糖尿病患者全科团队群组管理效果评价[J]. 社区卫生保健，2011，10（1）：16-17.

[10] 谭林，李玉琴，杨巧婷，等. 全科团队服务模式对糖尿病管理的效果研究[J]. 中华全科医学，2013，11（8）：1296-1297.

[11] 鹿茸，曾伟，魏咏兰. 成都市糖尿病患者社区管理现状[J].现代临床医学，2013，39（5）：363-365.

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2.2 通过比较两组患者血糖及血脂水平，分析对糖尿病防治效果的作用

见表3。从表3数据可得，采取路径优化的观察组空腹血糖、甘油三酯水平均明显低于对照组（P<0.05），总胆固醇无统计学差异（可能与样本量少有关）。因此，通过优化路径的实施，糖尿病患者的血糖及血脂水平较传统模式控制得更好。

2.3 比较两组患者在糖尿病知识知晓率及态度及行为改变的变化

见表4、5。从表4及表5可知，观察组和对照组数据体现在糖尿病知识知晓率方面，除了血压控制达标值及糖尿病运动，两组关于其他知识知晓率都有显著差异，观察组均优于对照组；关于生活方式及治疗依从性的改善上，在血糖监测、控制饮食及按医嘱服药上观察组均明显好于对照组，因此，通过优化路径的实施，能够帮助糖尿病患者掌握更多的糖尿病知识，并落实到行为改善，最终更好地控制糖尿病。

3讨论

多项研究表明，糖尿病发病除了与遗传因素有关外，其主要受到生活方式和不良习惯的影响，所以治疗糖尿病不能简单依靠药物，还应该通过运动、饮食、健康教育、自我检测等多种方式综合防治，才能得到最好的治疗效果[4，5]。糖尿病患者大部分时间均在家中和社区，糖尿病的防治最有效的方法是社区综合防治[6，7]，但是，目前传统的糖尿病社区管理并不理想，不能为众多的糖尿病患者提供理想的帮助。所以社区管理路径的优化对防治糖尿病有着重要意义。杜孝奔等研究显示采用新社区管理方案后，糖尿病患者发病率、新增患者比例、新增并发症患者比例方面均明显低于对照组[8]。

本文在借鉴社区定向服务模式、病人自我管理模式、契约服务管理模式、临床路径管理模式及医患合作管理模式等国内外多种管理模式的成功经验基础上，以社区管理的理念和策略为基础， 将契约服务、患者自我管理及医患合作等多种理念结合在一起，采取多种有效的管理路径优化措施， 这种管理模式效果明显优于单一管理模式。从体检开始，建立健康档案，通过更为完善的巡诊及健教机制，与患者沟通更直接、更充分，减少了失访率，并且通过本研究，表明患者就诊意愿明显增强，并且由于及时的就诊，高危病人减少了，提高了患者接受利用社区卫生服务的正向意愿， 社区卫生服务机构慢病防治优势和效能得到显现，起到较好综合防治效果。

在糖尿病的治疗效果上，观察组的血糖及血脂明显控制更好，为糖尿病的治疗提供了不同于药物且优于药物的另一治疗方法。此外，通过完善的健康教育，社区管理路径优化提高了患者对疾病的认知水平，形成积极的态度和健康的行为，最终有利于疾病的控制，这与众多结果均一致[2，7，8]。

另外，目前较新的一种糖尿病管理模式——全科团队服务模式也值得借鉴，它包括全科医师、社区护士及公卫医师等多方面人员，从治疗、饮食、健康教育及患者行为等多方面进行干预，从而全面控制糖尿病[9]。其在糖尿病知识掌握情况、饮食行为及治疗依从性表现更佳，表明了患者自我管理能力的提高[10]。在本研究中，如果能将全科团队服务模式穿插到体检服务、巡诊服务及健教服务中去，相信效果会更佳，而非传统的一个社区医生从头到尾管理病人，这需要我们进一步证实。

毋庸置疑，完善的社区管理模式能够为我们的患者、医生及整个社会带来巨大的利益，可是事实上，我们的糖尿病建档率、管理率都非常低，尤其在农村及郊县[11]。因此，我们更需要因地制宜，摸索更完善及合适的糖尿病社区管理模式。

[参考文献]

[1] 方朝晖，赵进东. 糖尿病前期管理的认识[J]. 中国临床医生，2013，41（10）：705-707.

[2] 胡最凤，史波英. 2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志，2013，9（5）：41-42.

[3] 张忠波. 糖尿病社区管理的现状和对策分析[J]. 临床合理用药杂志，2013，6（4）：94-95.

[4] 陈丽斌，朱敏. 2 型糖尿病病人健康教育行为干预效果的调查研究[J]. 中国现代医生，2009，47（34）：28-29.

[5] 钱巧慧，李栩，冯波，等. 上海市社区居民糖尿病知识知晓情况分析[J]. 中国公共卫生，2009，25（12）：1514-1515.

[6] 胡最凤，史波英. 2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志，2013，9（5）：41-42.

[7] 杜晓红. 糖尿病社区管理的现状和对策探讨[J]. 首都医学，2011，18（16）：54.

[8] 杜孝奔，徐忠敏，张蓉，王芷芊. 糖尿病患者的社区管理方案探究[J]. 中国当代医药，2012，19（26）：158-159.

[9] 林吉祥. 上海市高桥社区糖尿病患者全科团队群组管理效果评价[J]. 社区卫生保健，2011，10（1）：16-17.

[10] 谭林，李玉琴，杨巧婷，等. 全科团队服务模式对糖尿病管理的效果研究[J]. 中华全科医学，2013，11（8）：1296-1297.

[11] 鹿茸，曾伟，魏咏兰. 成都市糖尿病患者社区管理现状[J].现代临床医学，2013，39（5）：363-365.

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