股骨近端锁定解剖板治疗老年股骨转子周围骨折

乔晓光++++++张雪华++++++曹雨++++++樊涛++++++孙贵耀++++++杨永合

[摘要] 目的 探讨应用股骨近端锁定解剖板治疗老年股骨转子周围骨折的疗效与特点。 方法 选择2006年1月～2010年8月收治的56例老年股骨转子周围骨折病人应用股骨近端锁定解剖板治疗。于术后1、3、6、12个月复查，通过临床检查、摄X线片了解骨折愈合情况。同时与应用DHS治疗的45例患者进行对比分析。 结果 LCP组56例全部获得随访，时间平均9.4个月。骨折愈合时间平均5.3个月，未发生骨折不愈合、髋内翻、内固定失效等并发症，随访期无死亡病例。两组优良率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 股骨近端锁定解剖板是治疗老年股骨转子周围骨折的有效方法，有利于功能的早日恢复，降低病死率。

[关键词] 股骨转子；老年；骨折；解剖板；内固定

[中图分类号] R683.4；R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0133-03

股骨转子周围骨折是老年人常见的骨折，随着社会的老龄化和人均寿命的延长及骨质疏松人数的增加，老年人发生髋部骨折的概率呈上升趋势。早期的内固定手术治疗可减少长期卧床所致的各种并发症，降低病残率及病死率。本文现对我院自2006年1月～2010年8月间采用股骨近端锁定解剖板治疗的老年股骨转子周围骨折并获得完整随访的56例病例做初步总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分为两组：LCP组56例，男21例，女35例，年龄62～93岁，平均78岁，股骨转子间骨折48例，Evans Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型9例；转子下骨折8例，Seinsheimer Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。致伤原因：走路时摔倒49例，交通伤7例，其中合并脊柱骨折6例，骨盆环骨折3例，腕部骨折7例，并存内科疾病47例，占83.9%，其中糖尿病33例，心血管病37例，脑血管疾病45例，呼吸系统疾病26例，帕金森病3例，并存两种以上内科疾病36例。DHS组45例，男15例，女30例，年龄60～77岁，平均69岁，Evans Ⅰ型11例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，Ⅳ型12例。

1.2 手术方法

患者采用硬膜外麻醉，仰卧于骨科手术床，“C”型臂X线机下牵引复位骨折，复位满意后，将伤肢固定于外展内旋位。取伤肢股骨近端外侧切口，暴露股骨粗隆及股骨近端，不剥离骨膜，同时尽少剥离股外侧肌，选择合适长度的股骨近端锁定解剖板，放置合适位置后，利用钢板锁定孔套筒向股骨头、颈部穿入不同方向的导针4～5枚，应用“C”型臂X线机透视确认导针位置及深度合适，骨折正侧位复位满意，根据导针长度选择相适应长度的锁定螺钉打入股骨头、颈部，股骨近端最少应用4枚螺钉固定股骨干，再次应用“C”型臂X线机透视证明骨折复位满意，钢板螺钉长度、位置合适、活动患肢证明骨折处固定牢固，冲洗伤口，置引流管，缝合伤口。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染，同时治疗内科原发疾病，伤肢应用静脉泵及全身应用抗凝药物，预防深静脉血栓。24～48 h取出引流管，行伤肢主动肌肉舒缩练习，活动踝关节，术后72 h可取半卧位，7 d可逐步屈伸髋、膝关节，12～14 d拆线，行伤肢非负重功能练习。

1.4 结果评估

术前、术中统计两组的骨折类型、手术时间、术中出血量。术后随访12个月（平均9.4个月），每次随访均拍摄髋关节正侧位X线片。根据髋Sander's 评分系统评定髋关节功能，评估骨折愈合时间及骨不愈合的发生率。

1.5 统计学方法

各组统计数据均采用SPSS13.0 进行分析。两组计量资料三项指标采用分组t检验，率的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LCP组患者恢复情况

LCP组56例患者住院时间17～26 d，平均21.7 d。全部获得随访，时间6～12个月，平均9.4个月。骨折愈合时间为3～6个月，平均5.3个月，未发生褥疮、感染、关节僵直、髋内翻畸形、骨折不愈合、深静脉血栓等并发症。因早期在床上行非负重活动，未引起原发内科疾病加重，21例患者有不同程度肢体短缩1.0～2.0 cm，分别为Evans Ⅲ～Ⅳ型骨折，但临床无跛行及行走痛等并发症，随访期内无死亡病例。典型病例见图1（髋关节X线检查）。

2.2 两组患者术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较

由于两组方差不齐，三项指标采用两独立样本t检验：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组术中出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 术后髋Sander's评分

术后半年，髋关节恢复情况采用髋Sander's 评分系统评定，综合髋关节疼痛、行走步态、活动能力、日常活动和影像学评价，各项评分相加：55～60 分为优，45～54 分为良，<44 分为差。LCP组、DHS组的优良率分别为91.1%、84.4%。率的比较采用卡方检验：χ2=3.94，两组优良率相比差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

股骨转子周围骨折包括转子间骨折和转子下骨折，属于髋部骨折。国内外学者统计分析，90%髋部骨折的病例发生于65岁以上的老年人，伤后3个月内的病死率为16.7%[1]，根据北京积水潭医院田伟等[2]统计结论，病人死亡原因大多是：患者年龄大，造成骨折的创伤严重，骨折后失血量大，传统手术治疗方法创伤较大等。传统的治疗方法为手术与非手术治疗，而非手术治疗目前已基本放弃使用。据Horowitz报告[3]，股骨转子周围骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用手术内固定治疗死亡率仅17.5%。还有学者报告，行牵引治疗20%以上的患者1年内死亡[4]。可见，坚强的内固定和患者早期活动被认为是标准的治疗方法。endprint

目前临床所选用的内固定方法有空心钉内固定，DHS、DCS系统内固定，Gamma钉，PFN髓内固定，股骨近端钉板系统内固定，每一种固定方法都能达到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和应用局限。有些内固定对股骨粗隆外侧皮质的强度及完整性要求较高，这就加大了手术难度和风险。陈述伟等[5]提出，对粉碎性骨折伴严重骨质疏松者，DHS和PFN应慎用。所以对于老年转子周围骨折，选择内固定方法对手术的成功率、骨折愈合效果极为重要。尽管目前许多学者提出髓内固定[6]可提供坚强的固定，具有优良的力学分散效应，早期活动优势，但Anglen等[7]的统计显示，应用髓内钉固定的患者手术相关并发症较多。近年来许多文献报道应用股骨近端锁定钢板固定治疗老年粗隆间骨折效果令人满意。我们认为如果老年病人可耐受手术风险，应用股骨近端锁定解剖板固定为较安全的选择。

虽然DHS滑动螺钉装置有很多优点， 如骨折端可控性加压，手术时间短，但是不稳定的粉碎骨折中后方的皮质由于过度的滑动及螺钉的穿出， 经常发生术后移位。缺点主要有：（1）主钉较粗，影响股骨颈血运；（2）单螺钉固定无法防止旋转；（3）滑动加压机制可导致股骨颈变短，肢体畸形。DHS内固定手术创伤较大，抗旋转作用较差，手术时间较长，尤其是老年合并有骨质疏松者应慎用DHS内固定。本组病人我们选用股骨近端锁定解剖板，是因为它在治疗老年骨质疏松骨折患者时有一定的优越性。首先它是MIPPO技术兴起的一种内固定支架系统，因钢板按股骨近端解剖特性而设计，既有良好的贴敷效果，又有坚强的支撑与固定效应，打入股骨头颈部的螺钉是多方向的三维立体成角固定，在维持髋关节生理角度的同时，又为骨折提供坚强的固定。因为固定螺钉全为自攻螺钉，对正常骨质或疏松骨质均可提供足够稳定的固定，尤其在疏松骨质内具有良好的把持力，螺钉松动率降低[8]。固定螺钉与钢板的锁定效应，为骨折端的稳定提供了良好的生物力学支持。在骨折愈合过程中，无论小转子部是否完整及移位，均可提供较强的抗旋应力、压应力、剪切应力作用。同时，因为钢板可以不贴骨面，术中可不必暴露骨折线，不剥离骨膜，分离肌肉少，为骨折愈合提供了良好的生物学支持。

股骨转子周围骨折为老年人多发，多数患者合并严重的骨质疏松及其它内科疾病，骨折后因疼痛、卧床、护理困难等因素常诱发或加重原发病，从而大大增加了骨折后的病死率，使临床治疗增加了难度，手术风险加大。所以，对老年患者应采取积极的治疗手段。有学者认为，对这类患者应争取早期手术干预，尽可能缩短卧床时间，降低病死率和髋内翻发生[9、10]。无论采用何种内固定方法，都要遵循严格的规则，在应用锁定解剖板时，应注意以下几点：①尽量达到解剖复位，特别是小转子移位明显时，极易导致髋内翻畸形、复位丢失和继发活动受限。②钢板放置尽量偏后，这样可以保持良好的贴敷以及维持前倾角度。③近端锁定螺钉的选择非常重要，锁定螺钉太长或因骨折块下陷而穿出，从而破坏髋关节面，引起疼痛及活动受限。螺钉太短，对股骨头、颈部把持力不够，移位风险增大。④锁定螺钉为自攻螺钉，愈合过程中螺钉尖端可能会切割股骨头、颈部。⑤锁定螺钉位置不正确，导致螺钉头部在钢板上锁定不全，钉头变形，冷焊接或螺钉松动。⑥股骨远端双皮质锁定螺钉数量不足，从而导致钢板在股骨干上移位，特别是股骨内侧支撑缺损时，导致复位丢失或内植物断裂。这些问题提示我们在手术过程中，高质量的髋关节正侧位影像非常重要和必要。

总之，良好的手术效果依赖于良好的内固定材料和熟练的手术技巧，同时，在实际工作中不断总结经验也是提高技术和改善效果的关键。随着人口老龄化的增长，股骨转子周围骨折发生率越来越高。这些病例给临床医疗带来众多难题，也为患者家庭和社会带来巨大压力。有效治疗老年人骨折的关键是提高骨折愈合率，降低伤残程度及病死率，最大限度地恢复肢体解剖结构和功能，从而提高老年人生活质量。所以，在实际工作中，根据骨折情况并兼顾各种因素，选择适宜的内固定器械，行骨折理想复位及有效固定，将极大改善此类骨折的治疗效果。

[参考文献]

[1] 荣国威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2004： 908-918.

[2] 田伟，贺良，危杰，等. 积水潭骨科教程[M]. 北京：北京大学医学出版社，2005：113-133.

[3] 卢世璧，译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第9版，济南：山东科学技术出版社，2001：2132-2170.

[4] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al. Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important[J]. J Bone Joint Surg（AM），2005，87（3）：483-489.

[5] 陈述伟，杨述华，杨超，等. 老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：289.

[6] 李志国，邢更彦，赵斌，等. Gamma3 髓内钉治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的初步分析[J]. 中国骨与关节外科杂志，2012，5（3）：224-227.

[7] Anglen JO，Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fracture： Changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J]. J Bone Joint Surg（AM）， 2008，90（4）：700-707.

[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

[9] Parker MJ，Gurusamy K. Modern methods of treating hip fracture[J]. Disabil Rehabil，2005，27：1045.

[10] 吴学元，马巍，任国文，等. 锁定加压钢板治疗四肢骨折的临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：169.

（收稿日期：2014-03-18）endprint

目前临床所选用的内固定方法有空心钉内固定，DHS、DCS系统内固定，Gamma钉，PFN髓内固定，股骨近端钉板系统内固定，每一种固定方法都能达到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和应用局限。有些内固定对股骨粗隆外侧皮质的强度及完整性要求较高，这就加大了手术难度和风险。陈述伟等[5]提出，对粉碎性骨折伴严重骨质疏松者，DHS和PFN应慎用。所以对于老年转子周围骨折，选择内固定方法对手术的成功率、骨折愈合效果极为重要。尽管目前许多学者提出髓内固定[6]可提供坚强的固定，具有优良的力学分散效应，早期活动优势，但Anglen等[7]的统计显示，应用髓内钉固定的患者手术相关并发症较多。近年来许多文献报道应用股骨近端锁定钢板固定治疗老年粗隆间骨折效果令人满意。我们认为如果老年病人可耐受手术风险，应用股骨近端锁定解剖板固定为较安全的选择。

虽然DHS滑动螺钉装置有很多优点， 如骨折端可控性加压，手术时间短，但是不稳定的粉碎骨折中后方的皮质由于过度的滑动及螺钉的穿出， 经常发生术后移位。缺点主要有：（1）主钉较粗，影响股骨颈血运；（2）单螺钉固定无法防止旋转；（3）滑动加压机制可导致股骨颈变短，肢体畸形。DHS内固定手术创伤较大，抗旋转作用较差，手术时间较长，尤其是老年合并有骨质疏松者应慎用DHS内固定。本组病人我们选用股骨近端锁定解剖板，是因为它在治疗老年骨质疏松骨折患者时有一定的优越性。首先它是MIPPO技术兴起的一种内固定支架系统，因钢板按股骨近端解剖特性而设计，既有良好的贴敷效果，又有坚强的支撑与固定效应，打入股骨头颈部的螺钉是多方向的三维立体成角固定，在维持髋关节生理角度的同时，又为骨折提供坚强的固定。因为固定螺钉全为自攻螺钉，对正常骨质或疏松骨质均可提供足够稳定的固定，尤其在疏松骨质内具有良好的把持力，螺钉松动率降低[8]。固定螺钉与钢板的锁定效应，为骨折端的稳定提供了良好的生物力学支持。在骨折愈合过程中，无论小转子部是否完整及移位，均可提供较强的抗旋应力、压应力、剪切应力作用。同时，因为钢板可以不贴骨面，术中可不必暴露骨折线，不剥离骨膜，分离肌肉少，为骨折愈合提供了良好的生物学支持。

股骨转子周围骨折为老年人多发，多数患者合并严重的骨质疏松及其它内科疾病，骨折后因疼痛、卧床、护理困难等因素常诱发或加重原发病，从而大大增加了骨折后的病死率，使临床治疗增加了难度，手术风险加大。所以，对老年患者应采取积极的治疗手段。有学者认为，对这类患者应争取早期手术干预，尽可能缩短卧床时间，降低病死率和髋内翻发生[9、10]。无论采用何种内固定方法，都要遵循严格的规则，在应用锁定解剖板时，应注意以下几点：①尽量达到解剖复位，特别是小转子移位明显时，极易导致髋内翻畸形、复位丢失和继发活动受限。②钢板放置尽量偏后，这样可以保持良好的贴敷以及维持前倾角度。③近端锁定螺钉的选择非常重要，锁定螺钉太长或因骨折块下陷而穿出，从而破坏髋关节面，引起疼痛及活动受限。螺钉太短，对股骨头、颈部把持力不够，移位风险增大。④锁定螺钉为自攻螺钉，愈合过程中螺钉尖端可能会切割股骨头、颈部。⑤锁定螺钉位置不正确，导致螺钉头部在钢板上锁定不全，钉头变形，冷焊接或螺钉松动。⑥股骨远端双皮质锁定螺钉数量不足，从而导致钢板在股骨干上移位，特别是股骨内侧支撑缺损时，导致复位丢失或内植物断裂。这些问题提示我们在手术过程中，高质量的髋关节正侧位影像非常重要和必要。

总之，良好的手术效果依赖于良好的内固定材料和熟练的手术技巧，同时，在实际工作中不断总结经验也是提高技术和改善效果的关键。随着人口老龄化的增长，股骨转子周围骨折发生率越来越高。这些病例给临床医疗带来众多难题，也为患者家庭和社会带来巨大压力。有效治疗老年人骨折的关键是提高骨折愈合率，降低伤残程度及病死率，最大限度地恢复肢体解剖结构和功能，从而提高老年人生活质量。所以，在实际工作中，根据骨折情况并兼顾各种因素，选择适宜的内固定器械，行骨折理想复位及有效固定，将极大改善此类骨折的治疗效果。

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[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

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[10] 吴学元，马巍，任国文，等. 锁定加压钢板治疗四肢骨折的临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：169.

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目前临床所选用的内固定方法有空心钉内固定，DHS、DCS系统内固定，Gamma钉，PFN髓内固定，股骨近端钉板系统内固定，每一种固定方法都能达到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和应用局限。有些内固定对股骨粗隆外侧皮质的强度及完整性要求较高，这就加大了手术难度和风险。陈述伟等[5]提出，对粉碎性骨折伴严重骨质疏松者，DHS和PFN应慎用。所以对于老年转子周围骨折，选择内固定方法对手术的成功率、骨折愈合效果极为重要。尽管目前许多学者提出髓内固定[6]可提供坚强的固定，具有优良的力学分散效应，早期活动优势，但Anglen等[7]的统计显示，应用髓内钉固定的患者手术相关并发症较多。近年来许多文献报道应用股骨近端锁定钢板固定治疗老年粗隆间骨折效果令人满意。我们认为如果老年病人可耐受手术风险，应用股骨近端锁定解剖板固定为较安全的选择。

虽然DHS滑动螺钉装置有很多优点， 如骨折端可控性加压，手术时间短，但是不稳定的粉碎骨折中后方的皮质由于过度的滑动及螺钉的穿出， 经常发生术后移位。缺点主要有：（1）主钉较粗，影响股骨颈血运；（2）单螺钉固定无法防止旋转；（3）滑动加压机制可导致股骨颈变短，肢体畸形。DHS内固定手术创伤较大，抗旋转作用较差，手术时间较长，尤其是老年合并有骨质疏松者应慎用DHS内固定。本组病人我们选用股骨近端锁定解剖板，是因为它在治疗老年骨质疏松骨折患者时有一定的优越性。首先它是MIPPO技术兴起的一种内固定支架系统，因钢板按股骨近端解剖特性而设计，既有良好的贴敷效果，又有坚强的支撑与固定效应，打入股骨头颈部的螺钉是多方向的三维立体成角固定，在维持髋关节生理角度的同时，又为骨折提供坚强的固定。因为固定螺钉全为自攻螺钉，对正常骨质或疏松骨质均可提供足够稳定的固定，尤其在疏松骨质内具有良好的把持力，螺钉松动率降低[8]。固定螺钉与钢板的锁定效应，为骨折端的稳定提供了良好的生物力学支持。在骨折愈合过程中，无论小转子部是否完整及移位，均可提供较强的抗旋应力、压应力、剪切应力作用。同时，因为钢板可以不贴骨面，术中可不必暴露骨折线，不剥离骨膜，分离肌肉少，为骨折愈合提供了良好的生物学支持。

股骨转子周围骨折为老年人多发，多数患者合并严重的骨质疏松及其它内科疾病，骨折后因疼痛、卧床、护理困难等因素常诱发或加重原发病，从而大大增加了骨折后的病死率，使临床治疗增加了难度，手术风险加大。所以，对老年患者应采取积极的治疗手段。有学者认为，对这类患者应争取早期手术干预，尽可能缩短卧床时间，降低病死率和髋内翻发生[9、10]。无论采用何种内固定方法，都要遵循严格的规则，在应用锁定解剖板时，应注意以下几点：①尽量达到解剖复位，特别是小转子移位明显时，极易导致髋内翻畸形、复位丢失和继发活动受限。②钢板放置尽量偏后，这样可以保持良好的贴敷以及维持前倾角度。③近端锁定螺钉的选择非常重要，锁定螺钉太长或因骨折块下陷而穿出，从而破坏髋关节面，引起疼痛及活动受限。螺钉太短，对股骨头、颈部把持力不够，移位风险增大。④锁定螺钉为自攻螺钉，愈合过程中螺钉尖端可能会切割股骨头、颈部。⑤锁定螺钉位置不正确，导致螺钉头部在钢板上锁定不全，钉头变形，冷焊接或螺钉松动。⑥股骨远端双皮质锁定螺钉数量不足，从而导致钢板在股骨干上移位，特别是股骨内侧支撑缺损时，导致复位丢失或内植物断裂。这些问题提示我们在手术过程中，高质量的髋关节正侧位影像非常重要和必要。

总之，良好的手术效果依赖于良好的内固定材料和熟练的手术技巧，同时，在实际工作中不断总结经验也是提高技术和改善效果的关键。随着人口老龄化的增长，股骨转子周围骨折发生率越来越高。这些病例给临床医疗带来众多难题，也为患者家庭和社会带来巨大压力。有效治疗老年人骨折的关键是提高骨折愈合率，降低伤残程度及病死率，最大限度地恢复肢体解剖结构和功能，从而提高老年人生活质量。所以，在实际工作中，根据骨折情况并兼顾各种因素，选择适宜的内固定器械，行骨折理想复位及有效固定，将极大改善此类骨折的治疗效果。

[参考文献]

[1] 荣国威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民卫生出版社，2004： 908-918.

[2] 田伟，贺良，危杰，等. 积水潭骨科教程[M]. 北京：北京大学医学出版社，2005：113-133.

[3] 卢世璧，译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第9版，济南：山东科学技术出版社，2001：2132-2170.

[4] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al. Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important[J]. J Bone Joint Surg（AM），2005，87（3）：483-489.

[5] 陈述伟，杨述华，杨超，等. 老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：289.

[6] 李志国，邢更彦，赵斌，等. Gamma3 髓内钉治疗老年股骨转子间骨折围手术期隐性失血的初步分析[J]. 中国骨与关节外科杂志，2012，5（3）：224-227.

[7] Anglen JO，Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fracture： Changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J]. J Bone Joint Surg（AM）， 2008，90（4）：700-707.

[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

[9] Parker MJ，Gurusamy K. Modern methods of treating hip fracture[J]. Disabil Rehabil，2005，27：1045.

[10] 吴学元，马巍，任国文，等. 锁定加压钢板治疗四肢骨折的临床应用[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：169.

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