腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术与传统开腹手术的临床疗效比较

陆琰

[摘要] 目的 比较分析腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术与传统开腹胃十二指肠穿孔修补术的临床疗效。 方法 回顾分析我院普外科2012年1月～2013年4月收治的64例行不同方式胃十二指肠溃疡穿孔修补术患者的临床资料，其中实施腹腔镜手术的患者34例（腹腔镜组），实施开腹手术的患者30例（开腹组），对比分析两组患者的住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、排气时间、术后镇痛药物使用率及术后并发症发生情况等指标。结果 两组患者均顺利完成手术治愈出院，腹腔镜组无中途转开腹手术的病例。开腹组在手术时间及住院费用方面低于腹腔镜组（P<0.05），而腹腔镜组在住院时间、术中出血量、排气时间、术后镇痛药使用率及并发症发生等方面明显低于开腹组（P<0.05）。 结论 对于胃十二指肠急性穿孔修补术而言，腹腔镜手术较传统开腹手术对患者损伤更小，恢复更快，安全性更高，值得临床推广使用。

[关键词] 胃十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；开腹手术

[中图分类号] R656.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0142-03

胃十二指肠溃疡是消化内科的常见病，随着人们生活水平的逐渐提高、生活压力增大、饮食不规律及饮食结构不合理等原因，胃十二指肠溃疡病有逐渐增多的趋势。而急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，也是基层医院外科的常见急腹症，具有起病急、病情变化快的特点，需要紧急处理[1]。过去多采用传统的开放性手术方式，即开腹穿孔修补术，虽然疗效确切，但也不可避免地存在着对患者损伤大、患者恢复慢等问题，自从Mouret等[2]报道可以使用腹腔镜对胃十二指肠溃疡穿孔进行修补术以来，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术已经越来越多地应用于临床。我院近年来采用这一术式治疗胃十二指肠溃疡穿孔，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院普外科2012年1月～2013年4月收治的64例胃十二指肠溃疡穿孔的患者作为研究对象，两组患者的性别、年龄、穿孔部位、穿孔时间等方面无明显统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2 入选及排除标准

所有患者均符合胃十二指肠溃疡穿孔诊断标准，均存在腹部剧烈疼痛，由上腹部迅速扩散到整个腹部，伴有右上腹反跳痛、板状腹等不同程度的腹膜炎体征，并经常规腹部立位平片和腹部CT证实膈下或腹腔内有游离气体。术前均完善常规检查，无腹腔镜及开腹手术禁忌证，除外胃癌穿孔。

1.3 治疗方法

两组患者均进行完善的术前准备、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、留置胃管、胃肠减压、应用抗生素预防感染等措施。两组患者均采用气管插管全身麻醉。

1.3.1 腹腔镜组 患者取头低脚高位，于脐部上缘选择切口，弧形切开约1.0 cm，用气腹针进行穿刺，建立人工气腹，维持气腹压力12～14 mmHg，避免细菌异位和内毒素血症的发生[3]。然后取脐部下缘横切口，先插入1.0 cm套管后置入腹腔镜，观察穿孔部位及周围情况。在腹腔镜监视下分别于右侧肋缘下和左锁骨中线肋缘下置入套管针，选取左侧为主操作点。放入器械，吸净腹腔内积液及食物残渣，探查并找到穿孔部位，对胃溃疡穿孔的患者，取活组织快速冰冻病理切片后再缝合，十二指肠溃疡患者直接缝合。清洗消毒穿孔部位后，采用2-0号可吸收线间断8字缝合后确定无渗漏，以带蒂大网膜覆盖，修补完成后冲洗腹腔，吸尽冲洗液，留置引流管，取出器械，缝合操作口。

1.3.2 开腹组 麻醉后取右上腹腹直肌外缘切口，逐层切开，进入腹腔。直视下吸净腹腔积液，清洗消毒后沿胃肠纵轴方向缝合穿孔，并以大网膜覆盖固定。冲洗腹腔，吸尽冲洗液，清点器械、放置腹腔引流管后逐层关腹。两组患者术后均常规给予禁食、胃肠减压抗感染、抑酸及支持对症治疗。

1.4 观察指标

观察住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、排气时间、术后镇痛药物使用率及术后并发症发生情况等指标，术后并发症主要包括切口感染、肠梗阻、上消化道出血、腹腔脓肿等。

1.5 统计学处理

采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者观察指标比较

64例患者均全部完成手术并治愈出院，开腹组在手术时间及住院费用方面低于腹腔镜组（P<0.05）；而腹腔镜组在住院时间、术中出血量、排气时间、术后镇痛药使用率及并发症发生等方面明显低于开腹组（P<0.05），以上各项指标差异均有统计学意义。见表2。腹腔镜组发生并发症2例，分别为切口感染和肠梗阻各1例，开腹组发生并发症9例，切口感染6例，肠梗阻2例，上消化道出血1例，均经积极处理好转，未进行再次手术治疗。

2.2 随访

两组患者出院后均继续口服抗溃疡病药物，定期胃镜复查。术后随访半年，均无溃疡复发表现，胃镜检查提示溃疡愈合。

3 讨论

胃十二指肠溃疡急性穿孔，属于外科常见的急腹症，是消化道溃疡的严重并发症。常常是消化道内的食物和消化液进入腹腔，导致强烈的化学刺激，前期是引起化学性腹膜炎，到后期就会由于细菌繁殖，导致化脓性腹膜炎。如果不及时治疗，患者会很快出现休克，直至死亡。对于胃十二指肠溃疡急性穿孔的患者，除了很少部分可行非手术治疗外，大多需要手术治疗。传统的治疗方法是进行开腹治疗，需要在患者上腹部行一个较大的切口，便于手术中对患者的腹腔进行探查、穿孔修补及冲洗等治疗[4]，由于手术视野有限，冲洗后盆腔及肠间隙常会隐匿部分积液，无法及时清除，常可导致肠间脓肿或肠粘连的发生，从而影响预后。而且开腹术治疗出血量大，术中腹腔脏器暴露较多，手术对胃肠的扰动较大，常可导致患者发生切口感染、肠梗阻、上消化道出血等并发症。导致术后恢复慢，容易遗留瘢痕，影响体表美观。并且由于切口大及并发症等原因，给患者造成的痛苦也大，使用镇痛药物较多。随着腹腔镜技术的不断完善以及人们对于微创治疗的需要越来越多，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术也越来越受到欢迎，在某些方面已经可以完全取代开腹修补手术[6-9]。原因是腹腔镜手术具有诸多优点：①应用腹腔镜既可以对胃十二指肠溃疡穿孔确诊，也可以在确诊后直接治疗，既有诊断意义也有探查、治疗意义[10]。②手术器械要求不高，操作简单，非常适合基层医院开展。③无需开腹，且没有术者的手及纱布等异物进入腹腔，避免了对肠管及腹膜的摩擦，对患者生理功能影响小，对脏器的干扰也较开腹手术小，术后患者疼痛及肠粘连发生率低。④腹部切口小、出血少，对患者损伤小，减轻了患者的痛苦，且有利于切口愈合及体表美观，容易被患者接受。本次研究表明，腹腔镜组在住院时间、术中出血量、排气时间、术后镇痛药使用率及并发症发生等方面均明显低于开腹组（P<0.05）。⑤腹腔镜手术小而分散的切口，尤其适合肥胖患者，术后切口感染及切口疝等并发症发生率低，利于患者术后早期离床活动，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间，防止术后呼吸道感染及下肢深静脉血栓等并发症的发生[11]。⑥术中术野广泛，能够更为清晰地观察患者腹腔内的情况，也利于更彻底地对腹腔进行冲洗，及早发现隐蔽部位的积液和食物残渣，及早清理，避免术后腹腔、盆腔脓肿的形成，减少肠粘连的发生[12]。endprint

虽然腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术有上述诸多优点，但也有手术时间长、住院费用高等缺点，且进行腹腔镜手术也不宜盲目，应该严格掌握适应证，才能真正做到安全有效[13，14]。对于穿孔直径较大、周围水肿严重者、可疑恶变者、合并消化道出血者、腹腔严重粘连和身体状况差难以耐受气腹以及合并心、脑、肺等重要器官严重病变者，均不宜实施腹腔镜手术，必要时，也可在术中根据情况转为开腹手术[15]。

本次研究证明，对于胃十二指肠穿孔修补术而言，腹腔镜手术较传统开腹手术对患者损伤更小，恢复更快、安全性更高，已经成为一种治疗胃十二指肠溃疡穿孔的安全有效的方法，值得临床推广使用。

[参考文献]

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[15] 梁善强. 十二指肠溃疡穿孔修补术115例的临床分析[J].广西医学，2009，31（9）：1317-1318.

（收稿日期：2014-07-01）endprint

虽然腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术有上述诸多优点，但也有手术时间长、住院费用高等缺点，且进行腹腔镜手术也不宜盲目，应该严格掌握适应证，才能真正做到安全有效[13，14]。对于穿孔直径较大、周围水肿严重者、可疑恶变者、合并消化道出血者、腹腔严重粘连和身体状况差难以耐受气腹以及合并心、脑、肺等重要器官严重病变者，均不宜实施腹腔镜手术，必要时，也可在术中根据情况转为开腹手术[15]。

本次研究证明，对于胃十二指肠穿孔修补术而言，腹腔镜手术较传统开腹手术对患者损伤更小，恢复更快、安全性更高，已经成为一种治疗胃十二指肠溃疡穿孔的安全有效的方法，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2014-07-01）endprint

虽然腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术有上述诸多优点，但也有手术时间长、住院费用高等缺点，且进行腹腔镜手术也不宜盲目，应该严格掌握适应证，才能真正做到安全有效[13，14]。对于穿孔直径较大、周围水肿严重者、可疑恶变者、合并消化道出血者、腹腔严重粘连和身体状况差难以耐受气腹以及合并心、脑、肺等重要器官严重病变者，均不宜实施腹腔镜手术，必要时，也可在术中根据情况转为开腹手术[15]。

本次研究证明，对于胃十二指肠穿孔修补术而言，腹腔镜手术较传统开腹手术对患者损伤更小，恢复更快、安全性更高，已经成为一种治疗胃十二指肠溃疡穿孔的安全有效的方法，值得临床推广使用。

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[15] 梁善强. 十二指肠溃疡穿孔修补术115例的临床分析[J].广西医学，2009，31（9）：1317-1318.

（收稿日期：2014-07-01）endprint