集束化干预预防婴儿抗菌药物相关性腹泻的效果观察1）

苏丽东

抗菌药物相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药物后出现的不能够用其他原因解释的腹泻，我国儿童抗菌药物相关性腹泻发生率为15%～39%［1，2］。虽然大多抗菌药物相关性腹泻可治愈，但抗菌药物相关性腹泻也可致病情加重、延长住院时间、增加患儿家长的经济负担和痛苦。如何预防和治疗婴儿抗菌药物相关性腹泻是当前儿科面临的难题，因此有必要引起临床医务人员对抗菌药物相关性腹泻的足够重视。集束化干预是集合一系列有循证基础的护理措施来处理某种难治的临床疾病［3］。我院儿科病房根据最新的循证医学证据，采用集束化干预措施对400例婴儿进行干预，预防婴儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应的效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2013年1月—12月入住儿科病房的400例婴儿为观察组，其中男270例，女130例，年龄1个月至1岁，其中婴儿细菌性肺炎138例，衣原体肺炎19例，病毒性肺炎31例，肺炎支原体肺炎60例，毛细支气管肺炎36例，支气管肺炎25例，支气管哮喘20例，急性上呼吸道感染23例，急性感染性喉炎7例，急性支气管炎5例，病毒性心肌炎3例，肾病综合征5例，泌尿系感染6例，化脓性脑膜炎9例，病毒性脑炎5例，川崎病8例。2012年1月—12月在本院儿科病房入住的400例婴儿为对照组。两组均剔除原发病为腹泻或合并腹泻，并排除食物中毒、脂肪泻等肠道功能紊乱或异常的婴儿。两组婴儿年龄、性别、体质量、采取的侵袭性操作及原发病比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 干预方法

1．2．1．1 对照组干预方法 对照组婴儿接受常规治疗护理，采用常规健康教育和指导。工作中执行洗手、口腔护理、臀部护理查检表。由组长就婴儿常规治疗护理，预防婴儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应的具体内容、实施方法及注意事项，查检表的使用方法通过授课及示范方式进行培训，最后对理论知识和操作技能进行考核，考核结果均合格。实施过程中，由护理组长进行常规质量控制，每周查阅各种查检表、反馈结果。

1．2．1．2 观察组干预方法 观察组在对照组治疗护理基础上采取集束化干预措施。1）参考文献及临床实际确定集束化干预措施：查阅近年来有关预防抗菌药物相关性腹泻的文献，调查分析婴儿抗菌药物相关性腹泻和不良反应的发生原因，预防及治疗措施，结合文献分析、总结与评价，作为循证依据，根据近年来卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理文件，全国抗菌药物临床应用专项整治活动等抗菌药物规范使用的相关文件及本科室的实际情况，在原有的治疗护理方案基础上制定集束化干预方案。内容包括：评估策略、合理使用抗菌药物、预防性联合应用微生态制剂、加强健康知识宣教及指导、加强不良反应的预防及护理、严格手卫生。2）对全科医务人员进行教育与培训：2名高年资护士任组长和副组长，由组长对全科医务人员就集束化干预策略、具体内容及实施方法、抗菌药物相关性腹泻知识及注意事项、评估及健康教育内容进行培训。强调整体理念，让医护人员转变传统思维观念，充分认识每项措施有效落实的重要意义。在全科医护人员中开展宣传和定期培训，培训内容：婴儿抗菌药物相关性腹泻发生的原因、预防婴儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应的相关知识、科学育儿及护理的宣教内容、抗菌药物的合理使用、洗手指证及科学洗手法、查检表的使用方法等。培训方法：集中授课、床边操作示范、学习讨论，使每位护士都能掌握集束化护理方案每一项操作，使每位家属都能掌握科学育儿的护理方法。最后对理论知识和操作技能进行考核，考核结果均合格。3）集束化干预措施实施方法：①正确选择和使用抗菌药物。使用抗菌药物之前医生详细正确地评估患儿，评估的内容主要是了解患儿的病情、曾经使用的抗生素种类和时间，是否出现抗菌药物相关性腹泻或抗菌药物相关性腹泻的类型及诱因等，确定是否使用抗生素、使用哪种抗生素。护士及时留取标本做药物敏感试验，根据药物半衰期合理安排输液顺序，调整输液速度，使药液均匀持续进入体内，维持有效的血药浓度，及时并准确记录药物疗效及不良反应。严密观察病情，一旦出现抗菌药物相关性腹泻及时报告医生，遵医嘱停用相关抗菌药物并治疗，以减少抗菌药物相关性腹泻的发生，减轻患儿痛苦，尽量缩短病程，利于原发病的康复。医院感染监控科医生利用计算机网络，应用医院感染监测系统软件，从电子病历系统对抗菌药物使用进行监控和预警。根据抗菌药物使用制度对科内婴儿使用抗菌药物的指证及情况进行监控，及时将使用情况反馈给科室。医院制定严格的抗菌药物使用制度及奖罚制度，抗菌药物是否合理使用与绩效工资、晋升评级挂钩。采取电脑自动计数，抗菌药物连续使用达7d，电脑给予提醒和警示。②预防性联合应用微生态制剂，遵医嘱给予广谱抗生素药物治疗的同时给予患儿服用双歧三联活菌片剂，每天2次，每次0．5 g。注意用温开水溶解喂服，投药时间与抗菌药物间隔2h以上，避免有益菌群被杀灭［4］。③加强患儿家属健康教育，协助、指导喂养及护理。评估患儿家属科学育儿的知识，针对患儿家属的不同情况、不同文化程度进行个体化科学育儿宣教。责任护士主动下病房，了解家属喂养、护理患儿的知识及方法，根据存在问题进行正确指导和协助护理。针对性地运用科学知识对家属讲解育儿有关注意事项，让家属真正了解科学育儿方法，改变不良认识，提高育儿质量。手把手传授婴儿沐浴的方法、常用的护理技巧、人工喂养的方法包括乳具的消毒、乳汁调配、喂乳的次数及人工喂养注意点。指导和协助家属做好饮食护理，调整及控制饮食，提倡母乳喂养。母乳喂养的母亲在婴儿腹泻期间饮食要清淡，给予易消化的食物，避免进食高糖、高渗性的食物。母乳喂养儿适当减少哺乳次数或延长2次哺乳的间隔时间，以减轻消化道负担。人工喂养儿可喂脱脂奶、稀释奶并适当减量。重症患儿若伴有呕吐可暂禁食6h～8h，以保证胃肠道休息，减轻肠道黏膜的损伤和炎症反应，但不禁水，可喂少量淡盐水，以后可先给米汤、酸奶或脱脂奶等，一般5d～7d即可恢复正常饮食［5］。④严格执行手卫生措施。首先评估整改中存在的主要问题，医务人员洗手的主动性差，需要监督，盲点时间监督松懈，洗手合格率下降；工作量大，工作繁忙，如护士在执行连续静脉注射时对一对一洗手有抵触情绪；接触血液、体液、摘除手套后可以做到100%洗手，但无菌操作前、接触患儿前及接触患儿周围物品后洗手依从性不达标；感染控制委员会监督监测结果持续性、有效性不够，如每个医疗区域设有检测、监督员，只是随机检测结果收集，没有持续长期对计量资料结果分析整改。手卫生设施不完善，七步洗手法执行不到位。患儿家属喂养、护理患儿前后洗手依从性低。成立手卫生专项监督小组，患儿家属也参与监督，由医院感染控制科科长担任组长，科室设有专职监督联络员，对全科室医务人员循环式进行院内学习，营造重视手卫生工作的气氛。每个医疗护理区域张贴洗手的必要性及洗手方法的图解，把它作为医院文化的一部分，同时强调洗手是医务人员的基本医德，确立了洗手依从合格率必须达90%，重点强化专职监督联络员，培训如何做好监督，收集有效的资料，监督内容按照六个洗手必要的时间前后进行监测。专项小组不定期抽查监督，定期进行手卫生细菌学监测，监督医务人员做到规范洗手，通过多种方法提高医护人员洗手依从性。加强家属的手卫生宣教及指导，提供完善洗手设施，每个医疗护理区域均改造为感应式水龙头，安装干手器，水池上方张贴七步洗手法挂图，配有洗手液。每个床单元配有速干手消毒液，供医生、护士、家属查看或护理患儿前后进行快速洗手。每辆治疗车上配有速干手消液，供两个患儿无菌操作间隔中速干洗手。⑤加强臀部和口腔护理。评估患儿皮肤黏膜完整性及皮肤黏膜护理中存在的主要问题。频繁的腹泻可因粪便经常刺激臀部皮肤及粪便中的消化酶刺激肛周皮肤，可使肛门部肿胀，肛周皮肤糜烂。指导和协助家属加强臀部护理，勤换尿布，尽量用一次性尿裤，每次便后均用温水清洗或用湿巾擦拭臀部，特别注意肛周皮肤的清洁，保持局部皮肤干燥，防止肛周皮肤损害。对将要发生或已发生肛周皮肤损害的患儿，根据大便酸碱度选择弱酸或弱碱性溶液清洗臀部，清洗后充分暴露臀部皮肤，涂鱼肝油或抗菌药物药膏。评估患儿口腔黏膜完整性，常规用生理盐水棉签清洁口腔每天2次［6］，预防口腔炎的发生。⑥采用PDCA质量循环进行集束化管理。通过循环改进工作中的不足，不断完善集束化护理方案。护士长每天查房通过询问家属和查看，评估健康宣教落实的情况和效果。工作中执行洗手、口腔护理、臀部护理查检表。查检表正面为楣栏及查检项目，楣栏部分包括日期、患儿姓名、住院号、床号、主要诊断；楣栏下一行为查检项目，包括奶量、大小便、臀部护理、口腔护理、手卫生、实施责任护士签名。每日由责任护士发放，将查检表放置于所有新入院婴儿床单元的夹子中，每次实施措施后，护士在相应栏内打“√”记录奶量、大小便次数并签名，每日当班护士负责收集所有出院患儿查检表并整理放于抽屉中保存。每周由护理组长回收并逐项查检、统计、反馈。组长和副组长、儿科病房感染控制专职护士督促、指导和管理集束化干预措施落实；由组长对医护人员实施情况进行定期考核，并将考核结果及时反馈，及时找出解决方法，提高医护人员的依从性。

1．2．2 评价指标

1．2．2．1 婴儿抗菌药物相关性腹泻 抗菌药物相关性腹泻诊断标准［4］参考中华人民共和国卫生部2001年发布的《医院感染诊断标准（试行）》及1998年颁发的《中国腹泻病诊断方案》：抗菌药物应用后至少24h发生显著大便性状改变，如稀便、水样便、血便、黏液脓血便或斑块条索状伪膜；每日大便数超过入院前平均数2次或以上；水样便者需进行实验室检查，排除轮状病毒性腹泻；血便、脓血便者需进行粪便培养，排除细菌性痢疾。

1．2．2．2 肛周皮肤损害及口腔炎 肛周皮肤损害是患儿住院期间肛周皮肤呈现潮红、湿疹、糜烂和溃疡。口腔炎是口腔黏膜由于各种感染引起的炎症［7］，细菌性口腔炎主要是口腔常住菌在全身抵抗力低下时所引起的口腔黏膜的急性炎症，表现为口腔黏膜普遍充血、水肿，表面出现大小不等、界限清楚、糜烂并有纤维性渗出物，形成假膜，剥脱假膜有出血面，细菌涂片有大量的链球菌或葡萄球菌。每天观察新生儿口腔黏膜有无糜烂、溃疡、假膜等炎症的发生。

1．2．2．3 医生合理使用抗菌药物情况 医院感染监控专职人员应用医院感染监测系统软件，从电子病历系统进行监控，统计抗菌药物合理使用率。

1．2．2．4 洗手依从性 观察护士接触患儿前后、接触患儿周围物品前后、接触患儿血液及体液后及操作前后洗手依从性。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS17．0统计软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组婴儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应发生率比较（见表1）

表1 两组新生儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应发生率比较 例（%）

2．2 医生合理使用抗菌药物的依从性比较 观察组使用抗菌药物2 800次，合理使用抗菌药物2 660次，合理使用率为95．0%；对照组使用抗菌药物4 800次，合理使用抗菌药物4 224次，合理使用率为88．0%。两组比较差异有统计学意义（χ2＝1 0 1．5 4 4，P＝0．000）。

2．3 医护人员洗手依从性 观察组洗手依从性95．1%，对照组为55．6%，二者比较差异有统计学意义（χ2＝28．213，P＝0．00）。

3 讨论

3．1 集束化干预预防婴儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应的效果显著 集束化护理是指以循证医学为指导，将目前已证实有效的一系列护理措施集合在一起的综合护理方案［8］。本研究采用集束化护理方案，通过培训学习，强化健康教育和强调细节管理用于预防婴儿抗菌药物相关性腹泻的发生。结果显示，实施集束化干预措施后观察组婴儿抗菌药物相关性腹泻及不良反应发生率低于对照组，医护人员的依从性高于对照组，充分说明了集束化干预措施的效果。医生通过评估患儿的病情及用药情况，遵循抗菌药物使用原则，合理使用抗菌药物。通过医院感染监控科医生对抗菌药物的使用进行监控和预警，定期反馈监测结果，及时调整干预措施以及奖罚制度的实施等多种方法，提高了医生合理使用抗菌药物的依从性（观察组抗菌药物合理使用率达95．0%，对照组为88．0%），从而预防和减少了婴儿抗菌药物相关性腹泻的发生。评估手卫生整改中存在的问题，了解医务人员及家属对手卫生知识的掌握情况，通过培训、宣传、增设速干手消毒液、改善洗手设施等大大提高了医务人员洗手的依从性，减少了交叉感染机会，能有效地预防和减少婴儿抗菌药物相关性腹泻的发生。评估家属喂养、护理患儿的知识及方法，根据存在问题进行正确指导和协助护理。对照组不重视患儿家属的健康教育，特别是怎样喂养和护理患儿的相关知识及技巧的宣教指导。传统的不良喂养方式和护理方法，导致婴儿消化功能紊乱及不良反应发生较多，婴儿在疾病和使用抗菌药物的影响下，容易发生抗菌药物相关性腹泻。观察组在常规护理措施及健康教育的基础上进行了饮食喂养及护理干预，责任护士重视入院时、住院期间的宣教及指导。医护人员通过各种形式的健康教育宣教和指导家属改变不良的喂养和护理，重建患儿的良好肠道功能，减少消化不良和腹泻。研究结果显示，观察组婴儿抗菌药物相关性腹泻发生率（4．0%）明显低于对照组（11．0%）。评估患儿皮肤黏膜完整性及皮肤黏膜护理中存在的主要问题，加强口腔和臀部的护理，观察组口腔炎及肛周皮肤损伤发生率低于对照组。有研究表明，在广谱抗菌药物使用时，口服双歧三联活菌片预防性给药可以改善肠道菌群紊乱，减少抗菌药物相关性腹泻的发生［9］。观察组在使用抗生素治疗的同时服用双歧三联活菌片生态制剂调整肠道菌群失调，对腹泻的预防效果良好。对照组婴儿仅使用抗菌药物和对症支持治疗而未给予双歧三联活菌片等益生菌制剂，婴儿抗菌药物相关性腹泻的发生率明显高于观察组。

3．2 确保集束化干预成功实施的注意事项 利用集束化干预策略来处理临床棘手问题时，需对所选择的病人持续地执行集束化干预措施，而不是间断地执行干预措施［10］。因此，实施前加强培训和学习，使全体医护人员认识到预防婴儿抗菌药物相关性腹泻的重要性，在确定集束化干预策略后，组长详细告知全体医护人员执行的细节及方法，同时科室制定相应的护理质控标准，护士长和组长加强督查和管理，对该策略执行的依从性进行动态评价，依据检查结果及时反馈和改进。在实施集束干预的质量审查中发现，即便是已经进行了严格的培训，但是在具体实施时，相关治疗护理仍会遇到困难和困惑，对此质量控制小组及时讨论、培训、组织分析，进一步完善适合预防婴儿抗菌药物相关性腹泻的集束化干预护理方案。Babcock等［11］认为，洗手是众多感染控制手段中最基本、最重要的措施。在实行集束化干预的开始阶段，医护人员及家属对洗手的依从性较低，因此，科室在完善手卫生设施基础上，为了提高洗手的依从性，专科小组制定了交接班指引，指导护士交接班和操作从洁到污，减少污染，可以减少洗手的次数，床两边均备有手消毒液，方便手消毒，从而提高了手卫生依从性［12］。同时感染控制科专职人员定期下科室进行洗手的检查和考核，从而提高了洗手的自觉性。在实行集束化干预的开始阶段，医护人员合理使用抗菌药物的依从性较低，经过医院感染监控科及组长的监控、督查及相关奖罚制度的实施，医护人员提高了合理使用抗菌药物对预防和减少婴儿抗菌药物相关性腹泻重要性的认识，逐步提高了合理使用抗菌药物的依从性。

［1］ 廖旸，刘作义．儿童抗生素相关性腹泻的研究现状［J］．儿科药学杂志，2008，14（6）：55－57．

［2］ 吴芝兰．儿科病房抗生素相关性腹泻危险因素分析［J］．儿科药学杂志，2008，14（6）：17－19．

［3］ 单君，朱健华，顾艳荭．集束护理理念及其临床应用的研究进展［J］．护士进修杂志，2010，25（10）：889－891．

［4］ 郑跃杰．酪酸梭菌二联活菌散剂预防肺炎儿童抗生素相关性腹泻的多中心随机对照临床试验［J］．中华儿科杂志，2012，50（10）：732－736．

［5］ 潘伟．婴儿抗生素相关性腹泻的临床观察及护理措施［J］．护理实践与研究，2010，23（7）：57－58．

［6］ 苏丽东．口腔护理干预对预防新生儿鹅口疮的效果［J］．中华现代护理杂志，2010，16（23）：2771－2772．

［7］ 沈晓明，王卫平．儿科学［M］．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：232－233．

［8］ 冯波，邢娟，贺玲．集束化干预措施对ICU医务人员常态下手部细菌检测结果的影响［J］．护理研究，2012，26（11A）：2953－2954．

［9］ 高秋琦，陈向荣，林锡芳，等．双歧三联活菌预防抗生素相关性腹泻的疗效［J］．中国临床药学杂志，2009，18（3）：152－154．

［10］ 陈永强．导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］．中华护理杂志，2009，44（10）：889－891．

［11］ Babcock HM，Zack JE，Garrison T，et al．An educational intervention to reduce ventilator－associated pneumonia in an integrated health system：A comparison of effects［J］．Chest，2004，125（6）：2224－2231．

［12］ 陈玉平，刘卫荣，袁玲．集束护理预防ICU中心静脉导管相关性血流感染的作用［J］．中华医院感染学杂志，2010，20（19）：2925－2927．