肥胖患者急性穿孔性阑尾炎不同手术方式疗效比较

顾 虎，李正东，姜志宝，严凤明

(海安县肿瘤医院 外科，江苏 海安226681)

随着腹腔镜手术器械的不断发展和临床医师腹腔镜手术经验的不断积累，越来越多的急性阑尾炎患者，尤其是肥胖患者采用腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)。近期研究发现，LA能够显著减少伤口感染和住院时间，而且，与行开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)患者相比，进行LA 能够更早的恢复正常活动、工作和运动［1-2］。曾有研究比较肥胖患者接受LA 与OA 手术的情况［3-4］。研究表明，与肥胖患者接受OA 手术相比，LA 的住院时间更短、术后疼痛更轻、包括伤口感染等并发症降低、住院费用更低、恢复更快［3-4］。尽管目前建议对大多数阑尾炎肥胖患者采用LA 手术，OA 却仍然是治疗急性穿孔性阑尾炎(acute perforated appendicitis，APA)患者最常见的方法［3］。人们对使用LA 手术治疗APA 存在争议，如LA 可能会导致腹膜炎和腹腔脓肿等并发症。目前，仍缺乏对APA 肥胖患者进行OA 和LA 手术的对比研究，本研究的目的旨在比较APA 肥胖患者进行OA 手术和LA 手术的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续性入选2006年1月～2014年2月就诊于海安县肿瘤医院的110 例APA 接受LA 或者OA 手术的肥胖患者，分析两种手术方式组间的临床特点。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 ①按照第九次修订的国际疾病分类阑尾炎的诊断标准，通过确认出院情况选择接受阑尾切除术的住院患者——诊断为阑尾炎的患者均为紧急入院接受治疗。本研究选择了符合肥胖诊断标准的患者，并排除非穿孔性阑尾炎患者，接受择期阑尾切除术以及没有接受外科手术的急性阑尾炎患者。②分别比较对APA 患者采用LA 和OA 手术的临床特征。人口统计学特征包括年龄、性别、高血压、糖尿病等并发症，其他数据包括住院期间的术后并发症及住院死亡率。术后并发症包括:尿路感染、肺炎、急性肾功能不全、呼吸衰竭、心绞痛、深静脉血栓形成、肺栓塞、肠绞痛、腹腔脓肿、伤口感染、肠梗阻。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以x ±s 描述，非正态分布计量资料以M(P25，P75)表示;正态分布且方差齐的计量资料两组间均数比较采用独立样本t检验，方差不齐的采用t 检验。非正态分布计量资料的比较采用Mann -Whithy 秩和检验。计数资料以率、构成比表示，采用χ2或Fisher 检验。应用单因素logistic 回归分析可能相关的危险因素如肺炎、肾功能不全等;再采用逐步回归法(P ＜0.15)，对上述经单因素分析显示有统计学及临床意义的因素进行多因素logistic 回归分析，得出独立危险因素。标准检验水准a=0.05，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组间临床特征比较 入选的110 例患者符合入选和排除标准。表1 列出了APA 患者的临床特点及围术期结果。在110 例APA 肥胖患者中，56例行LA(50.9%)和54 例行OA(49.1%)。LA 的平均年龄低于OA 组。LA 组中50%为女性，OA 组中45%为女性。LA 组的院内并发症发生率低于OA 组。除尿路感染和心肌梗死2 组相似之外，LA组的所有并发症均显著低于OA 组。LA 组的死亡率明显低于OA 组。LA 组的平均住院时间短于OA 组。

表1 2 种手术方式患者临床特征比较( ±s)

表1 2 种手术方式患者临床特征比较( ±s)

变量 腹腔镜(n=56)开放性(n=54) P值人口学特征平均年龄 43.8 ± 17.9 46.5 ± 18.0 ＜0.01女性/% 50.0 45.0 ＜0.01并发症(%)糖尿病 18.23 21.46 ＜0.01高血压 39.64 48.44 ＜0.01充血性心力衰竭 2.50 4.05 ＜0.01慢性肺病 12.90 15.29 ＜0.01肝病 1.53 1.49 0.83慢性肾功能不全 2.47 3.43 ＜0.01外周血管疾病 1.45 1.43 0.95术后并发症/%尿路感染 2.19 2.17 0.93肺炎 1.40 2.69 ＜0.01急性肾功能不全 2.80 4.85 ＜0.01呼吸衰竭 2.84 5.07 ＜0.01心绞痛 0.36 0.34 0.86深静脉血栓形成 0.00 0.44 ＜0.01肺栓塞 0.00 0.15 ＜0.01肠绞痛 13.02 19.53 ＜0.01腹腔脓肿 2.15 4.46 ＜0.01伤口感染 1.35 3.54 ＜0.01肠梗阻 0.77 2.02 ＜0.01总并发症发生率 22.34 34.65 ＜0.01平均住院时间(t/d) 4.4 ±4.7 6.5 ±4.9 ＜0.01院内死亡率/% 0.0 0.50 ＜0.01

2 多因素分析结果

显示肥胖患者采用LA 和OA 产生的临床结局的多因素回归分析结果。校正变量包括(年龄、性别、并发症等)，LA 的死亡率仍然较低(OR =0.22;95%CI，0.12 ～0.38;P ＜0.01)，并发症发生率也较低(OR=0.59;95%CI，0.55 ～0.63;P ＜0.01)。此外，除了心肌梗死，LA 所有的并发症都较低，而心肌梗死并发症没有产生影响。

3 讨论

本研究表明，对于发生APA 的肥胖患者，相比OA 阑尾切除术，LA 引起的并发症发生率、死亡率更低、住院时间更短。笔者研究发现，肥胖患者中，几乎一半(50.9%)的穿孔阑尾炎的阑尾切除术是通过腹腔镜进行的。

作为外科最常见的急腹症之一，急性阑尾炎的发病率仍较高。据文献报道，在我国急性阑尾炎发生率高达4.0% ～8.55%［5］。手术治疗是急性阑尾炎的有效治疗方法。传统的开腹阑尾切除术是成熟、有效的手术方式，大多数阑尾炎患者均采用该手术方式，然而，其主要并发症是术后切口感染以及术后腹腔肠管粘连。但是，对于某些特殊人群患者，如肥胖患者，传统的开腹阑尾切除术术中常需延长手术切口，以利于手术操作和扩大探查范围以明确诊断［6］，而腹腔镜阑尾切除术无需延长切口即可解决以上问题。有些研究表明在诊断及治疗肥胖急性阑尾炎患者，LA 切除术除明显的美容效果外，还有手术创伤小、术后胃肠道功能恢复所需时间短、术后并发症少，住院时间短等优点［7-9］。

Varela 等人［3］研究发现在所有阑尾切除术中，47%是通过腹腔镜进行的，而在肥胖患者的穿孔性阑尾炎中，腹腔镜切除术占35%。LA 的使用率在近年来呈上升趋势，且LA 在肥胖患者中正成为一种更普遍的治疗方法。这或许归于越来越多研究支持LA，且使用LA 进行外科手术的舒适程度越来越高。

研究结果表明，OA 的整体并发症发生率几乎比LA 高1.6 倍，穿孔性阑尾炎(34.65%比7.17%)。且多因素回归分析发现LA 比OA 引起的并发症发生率更低(OR=0.59，P ＜0.01)。在既往的相关研究中，得出了相似的并发症发生率［10-11］或LA 组比OA 组更低［3］。对肥胖患者来说，外科手术最常见的并发症之一就是手术部位感染，且LA 后出现的问题就是腹腔脓肿［12］。

在对阑尾切除后伤口感染率的评估中，笔者发现LA 组比OA 组的伤口感染发生率及腹腔脓肿发生率低;在经过相关变量校正后，LA 相比OA 引起的伤口感染率依然较低(OR =0.42，P ＜0.01)、腹腔脓肿发生率较低(OR =0.42，P ＜0.01)。结果表明，LA 相比OA 对肥胖患者的治疗，手术部位感染率较低。大多数比较两种手术方法的研究都未研究死亡率，只有Varela 等人［3］评估了这一变量，研究发现，在肥胖患者穿孔性阑尾炎中，LA 组和OA 组均未发生死亡。笔者目前的研究表明，在穿孔性和非穿孔性阑尾炎中，LA 比OA 组住院死亡率显著更低。同时，LA 组住院时间比OA 组短1 ～2 d。以前的研究，除Enochsson 等人［10］和Clarke 等人［11］的研究得出OA 和LA 的住院时间接近外，均表明LA 治疗穿孔性阑尾炎的住院时间显著缩短约2 ～3 d［3］。

总之，笔者的研究结果表明在肥胖患者中，LA的整体效率(62%)高于OA。LA 已成为这一群体中治疗急性阑尾炎的一种成熟手术方式。相比OA，LA 阑尾切除术的并发症发生率较低、死亡率较低、住院时间更短。LA 应作为肥胖患者疑似急性阑尾炎的治疗选择。然而本研究亦存在一定的局限性，为小样本的单中心观察性研究，后续需要其他的前瞻性随机研究，以确定LA 在肥胖患者中的绝对优势。

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