亚低温治疗急性重型颅脑损伤26例临床分析

阎鹏辉

(巩义市中医院，河南 巩义451200)

急性重型颅脑损伤死亡率及致残率均较高，属神经外科急症。近年来我国交通事故、施工事故、自然灾害的发生率呈逐渐上升的趋势，重型颅脑损伤的发病率逐渐上升，给患者、家庭、社会均带来极大的痛苦及经济负担。如何提高颅脑损伤的救治水平，探索降低致残率及死亡率的有效方法，目前仍是神经外科临床工作中的难题之一。在采用常规治疗的基础上，配合应用亚低温治疗，能够降低脑耗氧量，保护血脑屏障的完整性、减少氧自由基的产生，显著降低脑组织及全身器官的代谢率，可以减轻继发性脑组织损害，达到保护脑组织的治疗目的，是目前救治急性重型颅脑损伤的一种重要方法。本研究选取2011年9月～2013年9月在巩义市中医院接受治疗的急性重型颅脑损伤患者46 例，观察亚低温治疗对患者颅内压、空腹血糖及致残率的影响，现报道如下。

1 资料

1.1 一般资料 选取该院46 例急性重型颅脑损伤患者，男27 例，女19 例;年龄14 ～65 岁，平均(31.2±7.8)岁。其中交通事故伤26 例，高处坠落伤10例，意外跌伤5 例，头部钝器伤5 例。格拉斯哥昏迷量表评分(Glasgow Coma Scale，GCS)3 ～8 分，平均(5.7 ±2.1)分。患者均是在受伤后24 h 内送入医院，生命体征基本稳定，无复合伤及器官功能衰竭，既往无高血压、糖尿病等基础疾病。随机分为亚低温治疗组及常规治疗组，其中亚低温组有26 例，平均年龄32.1 岁，男16 例，女10 例，交通事故造成的伤害有15 例，高处坠落伤及意外跌伤8 例，头部钝器伤3 例，入院时GCS 评分(5.8 ±1.7)分。常规治疗组20 例，平均年龄31.7 岁，男11 例，女9 例，交通事故伤11 例，高处坠落伤及意外跌伤7 例，头部钝器伤2 例，入院时GCS 评分(5.9 ±2.2)分。两组患者在年龄、性别、受伤方式、瞳孔改变、GCS 评分、手术治疗方法、并发症等方面进行比较，无显著性差异(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 常规治疗组给予开颅手术、颅内压监护、止血、抗感染、脱水、营养神经及气管插管或气管切开等对症治疗;亚低温治疗组除给予上述常规治疗外，均行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，采用头部冰帽降温加水循环式降温毯持续降温，同时静脉注射冬眠合剂(盐酸氯丙嗪注射液、盐酸异丙嗪注射液及盐酸哌替啶注射液各50 mg)，每天4 ～6 次，保持肛温在32 ℃～35 ℃之间，联续治疗5～7 d 后一日内缓慢复温至正常体温。若患者亚低温治疗期间出现寒战现象，可给予地西泮注射液10 mg 静推，或加大冬眠合剂的剂量，及时控制寒战症状。

1.2.2 监测指标 ①颅内压监测:所有患者入院后均采用颅内压监护系统监测颅内压(美国强生Codman 公司)，将传感器探头置入血肿腔、侧脑室或硬膜下，实时监测颅内压的变化，求平均值;②动态监测患者血糖变化，每日监测指末血糖6 次，求平均值。

1.2.3 疗效评价 采用格拉斯哥预后评分(GOS)评价标准，伤后6 个月对患者进行预后评估，结果分为良好(成人能工作，学生能就学)、中残(生活能够自理)、重残(需他人照顾)、植物生存(长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态)、死亡5 个预后等级。

1.2.4 统计学方法 数据以均数±标准差(x ±s)表示，采用SPSS 11.0 统计软件分析处理数据，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

亚低温治疗组平均颅内压为(18.8 ±7.9)mm-Hg，常规治疗组为(21.8 ±6.8)mmHg，二者比较，经t 检验P ＜0.01;亚低温治疗组平均空腹血糖为(9.6±4.7)mmol/L，常规治疗组为(11.3 ±4.4)mmol/L，二者比较，经t 检验P ＜0.01。2 组患者预后情况比较见表1。从表1 可以看出，亚低温治疗组良好率明显高于常规治疗组，重残率及死亡率明显低于常规治疗组。

表1 2 组患者预后情况比较［n(%)］

3 讨论

亚低温具有降低机体的兴奋性及基础代谢率的作用，因此可降低大脑氧消耗量，延长能量在脑内的耗竭时间，保护大脑血脑屏障的完整性，降低氧自由基的产生，减少细胞蛋白结构的破坏，从而具有减轻或阻断颅脑损伤后继发性缺血缺氧损害的脑保护作用;同时，应用冬眠药物又具有抗肾上腺素、抗组织胺、抗乙酰胆碱及抑制中枢神经系统和神经内分泌反应等诸多降低脑和全身基础代谢率的作用，因此亚低温治疗重型颅脑损伤，尤其是急性重型颅脑损伤，能够死亡率、致残率，减轻脑功能损害，已经成为治疗急性重型颅脑损伤的一种重要手段［1-3］，颅脑损伤后高颅压是最常见的并发症，也是最严重的并发症之一，伤后高颅压可降低脑血流量，减少脑供氧量，加重脑水肿，引起颅内压进一步升高，形成恶性循环。而亚低温可明显降低颅内压，减轻脑水肿，改善缺血导致的低灌注情况，减轻继发性脑损害，有利于神经功能的恢复。因此动态颅内压监测是抢救重型颅脑损伤过程中不可缺少的重要环节，它既可作为判断伤情严重程度的一个指标，又可根据颅内压的高低来判断病情的转归与预后。该组病例中，亚低温治疗组平均颅内压为(18.8 ±7.9)mmHg，常规治疗组为(21.8 ±6.8)mmHg，明显高于亚低温治疗组，提示亚低温治疗对降低重型颅脑损伤急性期颅内压有较好的治疗作用。应激性高血糖是颅脑伤后常见的并发症，血糖的高低及变化情况，也可以用来判断患者伤情轻重程度及预后情况。应激性高血糖可明显增加血液黏度，增加血流阻力，降低血流速度，也会导致脑灌注减少，加重脑组织缺血缺氧［4-5］，对颅脑损伤恢复不利，而亚低温治疗可明显降低血糖，从而可改善脑血流灌注，减轻脑细胞的继发性损伤。该组病例中亚低温治疗组平均空腹血糖为(9.6 ±4.7)mmol·L-1，常规治疗组为(11.3 ±4.4)mmol·L-1，二者比较，具有显著性差异，提示亚低温治疗对降低重型颅脑损伤后应激性高血糖有也有较好的治疗效果。

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