退行性腰椎管狭窄症的围术期护理

张新萍

(河南省人民医院 骨科，郑州450003)

退行性腰椎管狭窄症是临床常见的退行性腰椎疾病，主要发生于60 岁以上老年人。传统治疗方法为减压植骨融合椎弓根螺钉内固定术，在取得较好结果的同时，也出现了融合失败，邻近节段退变加速，腰背部僵硬等并发症［1］。近年来，为克服融合技术的缺陷，脊柱非融合技术发展迅速。1994年Dubois et al［2］设计出Dynesys 系统，改善临床症状的同时保留脊柱节段的活动能力。河南省人民医院骨科自2011年11月～2012年7月应用dynesys 系统治疗退变性腰椎管狭窄症32 例，现将围术期相关护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组病例32 例，男21 例，女11例;平均年龄(63.3 ±2.5)岁。平均病程3.1 a(1个月～20 a)。单节段12 例，双节段16 例，三节段4例。合并高血压12 例，糖尿病6 例，合并陈旧性脑梗死3 例，所有患者均为首次行腰椎手术。

1.2 临床表现 腰痛、间歇性跛行以及下肢放射痛、麻木随着行走距离或站立时间增加而加重，下蹲、坐下或躺下症状缓解。结合影像学检查，行走距离小于200 m 的患者即纳入标准。

所有患者术前常规行腰椎正侧位和过伸过屈位X 线、CT 及 MRI 检查。采用日本骨科学会(Jananese orthonaedic association，JOA) 功能障碍评分和视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS) 评分标准对患者术前、术后进行功能评分，北美脊柱外科学会(NASS)满意指数评估患者对治疗的满意程度。

1.3 手术方法 全麻下俯卧位，后正中切口，保留棘上韧带的完整性和关节突关节囊的完整性，取上关节突根部外缘与横突中点作为入钉点，椎弓根螺钉尽可能双侧对称平行。然后行腰椎节段性椎板间潜行开窗减压，扩大侧隐窝，神经根管减压，个别患者突出椎间盘切除。减压后使用合成聚酯套管和PET 绳索将螺钉连接起来，以恢复脊柱稳定性，抑制节段的异常活动。

1.4 统计 术后随访6～12个月。采用SPSS 10.0软件包对术前、术后JOA 评分和VAS 评分进行统计分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及JOA、VAS 评分 患者术中所需时间平均196 min(120～310 min)，术中失血量平均410 mL(150～650 mL)。术后JOA 评分、VAS 评分差异均具有统计学意义( P ＜0.05) ( 表1)。NASS评估:26 例患者表示可以接受同样的手术，4 例表示可能接受相同的手术，2 例表示不能接受相同的手术。

表1 手术前后JOA、VAS 评分( ±s)

表1 手术前后JOA、VAS 评分( ±s)

JOA VAS术前8.21 ±1.44 7.40 ±2.13术后 13.51 ±1.93 2.85 ±0.73 P 值0.001 0.014

2.2 并发症 本组1 例患者术后出现神经症状加重，通过全方位护理及给予营养神经药物后逐渐改善。本组无神经根损伤、脑脊液漏、感染、植入物移位等严重并发症，所有患者均安全度过围术期。

3 围术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 腰椎管狭窄症是一种慢性进展性疾病，腰腿疼痛、不适等症状逐渐加重，因此大多数患者在入院前就饱受病痛折磨，入院后迫切希望通过手术解决病痛，同时对手术的恐惧常表现为紧张、纳差、焦虑、失眠、血压升高等。护士应告知患者术前注意事项、手术方法，介绍同病房同一疾病已接受过手术的患者，通过患者与患者间的沟通，建立患者对手术的信心，减少焦虑、紧张情绪。

3.1.2 健康评估 患者入院后对其进行躯体和心理健康、社会功能及综合反映方面的评估，要求主管护士语言通俗易懂，语气平和，根据评估情况，给予相应护理级别，将相关情况告知主管医师，给予相应处理。

3.1.3 围术期准备 入院后安排患者常规术前检查，根据患者全身情况，酌情行肺功能、心脏彩超、24 h 动态心电图、骨密度等特殊检查，排除禁忌证。合并糖尿病的患者空腹血糖控制在8 mmol·L－1以下，合并高血压的患者血压控制在140/90 mmHg 以下，如血压一直较高，为防突然血压降低引起脑供血不足，将血压控制在160 mmHg 左右。术前1 d 行配血、备皮、皮试，并通知禁食水等常规术前准备。

3.2 术后护理

3.2.1 心理护理 手术创伤所致的术后疼痛、手术失血致术后身体虚弱，患者需要一定时间卧床，对术后患者可能产生焦虑、不安及对手术效果的担忧，此时，护士应告知患者手术过程顺利、手术效果良好及术后注意事项，以消除患者忧虑，使其更好配合术后康复训练。

3.2.2 健康评估 患者术后返回病房，护士应立即对其进行全面评估，了解患者术后生命体征、肢体功能、综合反映。去枕平卧6 h，压迫止血，监测生命体征，吸氧、动态指脉氧监测，检查患者全身感觉、四肢肌力，复查血常规、电解质，了解是否贫血、电解质失衡。

3.2.3 围术期准备 术后6 h 协助患者45°轴线翻身，侧卧时，腰背部垫一软枕，以支撑腰背部，术后合并高血压者停止监护后应每天监测血压1～2 次。应用保护胃黏膜的药物，预防应激性溃疡，腹胀患者指导其少进产气食物。便秘患者除增加蔬菜、新鲜水果和水分摄入外，还可以脐部为中心进行腹部环形按摩，促进肠蠕动，必要时口服促胃肠动力药物。术后6 h 指导患者进食优质蛋白、低盐、低脂、高纤维素的平衡膳食，合并糖尿病者要求规律饮食，既不能暴饮暴食，也不能饥饿。术后定时检查手术伤口及引流管、袋，若出现伤口抽搐样疼痛、体温持续升高，考虑椎间隙感染可能。引流液红颜色转淡、颜色清凉，量由少到多，术后3 d，24 h 引流量大于100 mL/d，同时患者出现头痛头晕，恶心、呕吐等，观察有否脑脊液漏。术后应用气垫床，保持床单位清洁平整，注意皮肤清洁干燥，防止局部长时间受压，按摩骨隆突处，促进局部血液循环。为防止坠积性肺炎和泌尿系统感染，鼓励患者深呼吸、多咳嗽，多饮水。本组通过精心护理，无压疮、呼吸、泌尿系统感染发生。未发生椎间隙感染及脑脊液漏。

4 动态稳定系统围术期康复训练

4.1 术前康复训练 包括呼吸功能训练和腰背肌功能训练。呼吸功能训练包括胸式呼吸训练、完全呼吸训练、缩唇呼吸训练。通过有效的呼吸功能训练，提高患者脊柱手术的耐受力［3－4］，改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，建立有效呼吸方式，增强膈肌力度，促使痰液排除，预防和减少肺部感染，使术后患者尽早恢复肺功能，缩短康复时间［5］。腰背肌功能训练包括“拱桥式”和“飞燕式”，结合术前患者疼痛麻木症状程度，初始阶段训练幅度不会太大，此阶段重点是督导患者掌握锻炼要点。通过早期腰背肌训练可增加腰背肌力，瘢痕组织形成及粘连，避免日后腰痛，提高康复效果［6］。

4.2 术后3 d 内康复训练 此阶段患者以床上运动为主，通过加强支腿抬高运动、蹬车训练、侧举腿训练和坐位平衡训练，增强骶脊肌和腰肌、股四头肌力量，为下床训练做准备。每种运动方式之间间隔15 s，以便肌肉有短暂休息，每个训练单位之间需间隔5 min 以上［7］。

4.3 术后4～14 d 康复训练 此阶段患者可下床活动，通过站立位平衡训练、被动伸展、屈曲、旋转及侧屈功能训练，强化腹肌和腰背肌力量，伸展并放松腰背肌，增强腰椎前屈、后伸、左右旋转和左右侧屈功能，增加脊柱灵活性。此阶段训练动作应轻柔、缓慢、有节奏，幅度应以患者可耐受为宜，以免拉伤韧带。

4.4 院外康复训练 应在前阶段训练基础上增加幅度和强度，进一步增强腹肌、腰背肌力量，牵伸骶脊肌及腰背部韧带，增加脊柱弹性和灵活性。条件许可时可利用器械进行动态练习，如滚球训练，或在康复治疗师帮助下完成脊柱松动训练［8］。医护人员现场观察指导，患者完全掌握方法后再行院外康复训练。

5 小结

Dynesys 系统是一种新型的经椎弓根的弹性固定系统，不仅可以维持手术节段稳定性，还能保留手术节段一定的活动度，因此理论上可以改善腰椎生物力学应力传导方式，促进手术节段椎间盘自行修复，防止邻近节段退变加速。腰椎退变性疾病常发生于老年人，常易并发多种疾病，完善的围术期准备及并发症的处理可以减少对手术的影响，使其顺利度过围术期。另外，由于患者长期疾病困扰导致的身体功能障碍，需要围术期及以后长期正规主动及被动康复训练加以改善。

［1］Fritzell P，Hagg O，Wessberg P，et al. Chronic low back pain and fusion a comparison of three surgical techniques a prospective multicenter randomized study from the Swedish lumbar spine study group［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2002，27(11):1 131－1 141.

［2］Stoll TM，Dubois G，Schwarzenbach O. The dynamic neutralization system for the spine: a multi－center study of a novel non－fusion system. Eur Spine J.2002，11(2):170－178.

［3］胡翠侠，杜素芝，李 萍.督导呼吸训练对煤工尘肺患者呼吸功能的影响［J］.中华护理杂志，2009，44(7):619－621.

［4］古彩英.呼吸锻炼对慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活质量的影响［J］.护理学杂志，2005，20(3):7－9.

［5］朱建英，叶文琴，宫 克，等.呼吸操锻炼对小儿脊柱侧弯术前肺功能的影响［J］.中国临床康复，2005，9(7):232－233.

［6］王 群，杨玉英，孙丽萍.早期PCA 下腰背肌锻炼对胸腰椎压缩性骨折保守治疗及护理［J］.护士进修杂志，2009，24(12):1 110－1 111.

［7］张俊娟，钟小雨，张新萍.25 例行Wallis 弹性内固定手术治疗腰椎间盘突出症的康复训练［J］.中华护理杂志，2011，46(1):25－27.

［8］陆廷仁.骨科康复学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:266.