彩色多普勒超声用于自体动静脉造瘘术前血管评估和术后监测

徐 媛，张妙贤，董 艳，陈 洁

目前，对于终末期肾病患者的治疗中，血液透析是肾替代疗法的主要方法，而桡动脉和头静脉吻合造瘘（arteriovenous fistulization，AVF）是选择透析通路的首选方法［1］。使用自体动静脉内瘘进行透析，使用时间较长且感染率较低［2］。这是一条给患者和家属带来希望的“生命通道”，除了精良的手术技术以外，术前对造瘘血管的准确评价、造瘘位置的选择都是造瘘手术成败的关键。然而有报道称，25%～50%的患者常规检查不满意，所提供的信息无法满足临床需要［3］。因此，在术前准确评价动、静脉血管情况，以确保造瘘手术的成功，显得尤为重要。彩色多普勒超声技术的应用，使得血管的显示直观化，血流的显示量化、细化，为临床血管评估提供了更加完善和详细的信息。本文回顾笔者所在医院45例拟行AVF患者术前检查情况，探讨超声技术在AVF术前血管评估和术后监测中的价值及一些应用经验。

1 资料和方法

1．1 一般资料 2012年01月—2012年12月解放军150中心医院终末肾病患者拟行AVF者45例。男 20 例，女 25 例；年龄 35～70 岁，平均（48±11）岁。

1．2 仪器设备 美国GE公司Voluson 730彩色超声诊断仪，高频线阵探头（6～12 MHz），使用仪器预设动脉血管条件，多普勒取样角度30～60°。

1．3 检查方法 患者仰卧位，平静放松，重点检查双侧桡动脉及头静脉；当出现头静脉内血流充盈差，应向上追踪扫查肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉；若桡动脉峰值血流速度减低、阻力指数减低，呈“小慢波”，应向上扫查肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉，除锁骨下动脉外，均以短轴为主追踪扫查，以发现动脉是否有狭窄及狭窄程度。

检查双侧锁骨下动静脉、腋动静脉、肱动静脉、桡动静脉时上肢外展。检查头静脉前臂段时，前臂内旋，自肘窝沿前臂外侧至腕部全程显示。动脉检查内容包括：动脉内径、内中膜厚度及是否光滑、峰值血流速度；尽量在血管短轴切面测量血管内径，图像适当放大，以清晰显示内中膜，测量血流速度时，取样线尽量与动脉长轴平行。静脉检查内容包括：静脉内径、血流通畅情况、头静脉分三段测量（肘窝段、前臂中段、腕上段）内径、观察内壁是否光滑、是否有较多分支以及头静脉与桡动脉位置关系。检查头静脉时，动作要轻柔，应多使用耦合剂，避免头静脉受压而出现测量误差，每个位置头静脉内径测量3次，取其平均值。在拟行手术区对头静脉进行体表标记，造瘘点尽量避开静脉瓣位置。

1．4 造瘘血管的评价标准 根据文献［4］制定评价标准：①供血动脉及回流静脉系统无显著狭窄或闭塞；②桡动脉内径＞1．6 mm，血流速度＞40 cm／s，管壁无明显钙化；③静息状态下，头静脉内径＞1．8 mm，位置表浅且无多条分支。

2 结 果

本组45例拟行AVF术患者，9例放弃桡动脉－头静脉造瘘，其中桡动脉不同程度钙化2例；头静脉内径过细（＜1．5 mm）1例；头静脉分支较多且（或）内径＜2．0 mm 3例；头静脉内壁增厚、毛糙3例。术后观察，36例行AVF术患者，4例出现头静脉及造瘘口血栓，1例因静脉明显扩张而致前臂水肿，其余31例动静脉瘘未见异常。

造瘘成功处血管二维超声显示管腔内透声好，管壁光滑，彩色及频谱多普勒显示，血流充盈良好，测得高速低阻血流频谱，体表于造瘘处可触及震颤。血栓形成时，二维超声显示为管腔增宽，管壁毛糙，管腔内见稍强实性回声团块充填，管腔不能压闭（图1），彩色血流显像可见细窄不规则低速血流通过（未完全闭塞），或腔内未见血流信号（完全闭塞）。

3 讨 论

血液净化治疗是目前对于终末期肾病患者的主要治疗方法，主要选用的方式有腹膜透析和血液透析。腹膜透析可在家中自行进行，但操作不当容易引发腹膜感染，而且腹膜透析会导致蛋白丢失，做腹膜透析容易加重慢性肾衰竭患者的营养不良。血液透析会增加患者的心脏负担，但比腹膜透析更接近生理状态，而且感染率低，使用时间长。

近年来，由于高血压、糖尿病引起的终末期肾病，已呈逐年上升趋势，老年尿毒症患者发病率明显提高［5］，这些患者普遍动脉血管条件较差，弹性减低，存在不同程度的内膜钙化；而且大部分慢性肾衰竭患者都有长期输液史，对静脉血管也有一定的损伤，要确保造瘘手术的成功，在术前对拟造瘘血管进行二维及彩色多普勒超声检查，十分必要而且重要。

影响AVF成败有很多因素，血栓形成是自体动静脉内瘘的主要并发症之一。血栓形成致瘘口完全闭塞，内瘘将失去功能，未完全闭塞时，可能导致透析血量不足，透析时间延长，影响透析质量。通过本组数据笔者发现，头静脉的血栓更应该引起临床的重视，血液黏滞度的改变、血管内膜的损伤、高凝状态、止血药的应用都是血栓形成的危险因素。这些因素中，术前超声能够观察到的主要是血管内膜的情况，但以往的研究大多注重桡动脉管腔及血流峰值、头静脉内径的研究［6，7］。回顾本组数据中造瘘失败出现头静脉血栓的4例，头静脉超声表现为节段性内壁毛糙、回声增强，管腔压闭性差，与正常血管分界明显，考虑原因为患者有长期的输液史，远心段头静脉因反复穿刺输液而造成内膜损伤，加之慢性肾衰竭患者内环境紊乱，血黏度改变，因此易发生血栓。因此应谨慎选择手术位置，适当选择较高位置，在适宜手术范围进行体表标记，供临床参考，但位置高处通常与桡动脉距离较远，手术操作相对困难（图2、3），这也提醒临床护理工作，对这类患者静脉穿刺时应注意保护血管，尽量从远心段穿刺，提高穿刺成功率，以减轻对血管的损伤。

图2 前臂中段头静脉与桡动脉位置关系

图3 前臂近腕横纹处头静脉于桡动脉位置较近（利于手术）

图4 桡动脉血流通畅良好

对桡动脉内径及血流速度满足透析的要求，才能确保有足够的血流量。本组数据中，符合AVF条件并成功者均内径＞1．6 mm，速度＞40 cm／s（图4），与以往文献报道一致。超声检查可以直观地显示动脉内中膜情况，并可提示是否存在斑块，以及斑块的位置、大小，是否造成管腔狭窄及狭窄程度，为临床手术位置的选择提供信息，管壁钙化严重的可能导致手术的失败［8］。本组中2例患者因桡动脉管壁钙化明显，建议临床放弃AVF，被采纳。

在AVF术前血管评估中，二维及彩色多普勒技术联合应用，可以直观、定性评价血管情况，提高手术的成功率。但是目前对于静脉内膜的研究很少，缺乏量化的统一标准，若能将超声相关的新技术应用于此，将能为临床医师提供更详尽的血管评估信息。

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