无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并重度呼吸性酸中毒

李报春，刘大锐，王海艳，高 芸

无创正压通气 （NPPV）在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）中的应用已经有近20年的历史，但临床上对如何选择合适的AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准，《NPPV 的临床应用专家共识》［1］提出：对中度呼吸性酸中毒（pH 7．25～7．35）患者临床应用 NPPV 研究依据最为充分，但严重呼吸性酸中毒（pH＜7．25）者 NPPV治疗的失败率和病死率较高。农村基层医院许多患者或其家属因恐惧和经济条件差等原因拒绝气管插管，因而无创通气具有易操作、依从性高、经济方便的优势。笔者回顾分析了近3年来NPPV治疗AECOPD合并重度呼吸性酸中毒患者62例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 2011年01月—2014年01月在笔者所在科住院的病历资料完整的AECOPD并重度呼吸性酸中毒（pH＜7．25）患者 62 例，均符合文献［2］诊断标准；男 42 例，女 20例；年龄 60～87 岁，平均（73．22±8．38）岁；因经济条件差等原因患者或其家属拒绝气管插管，并签订知情同意书。排除标准：呼吸抑制或呼吸心跳停止；血流动力学不稳定；面部外伤、畸形，面罩无法固定；严重呕吐、腹胀等；大咯血或气道内大量分泌物；近期曾行面部、胃或食管、上气道手术；未经引流的气胸；不能耐受的患者。

1．2 方法 62例入院后常规进行积极抗感染、解痉、平喘、祛痰等综合治疗，患者家属签订知情同意书后立即给予NPPV辅助通气，所有患者床边行心电、血压、血氧饱和度监测，床边密切观察30 min，若出现病情加重、血流动力学不稳定或血氧饱和度进行性下降、患者昏迷加重均视为治疗失败，及时给予气管插管有创机械通气。所有患者均使用美国伟康生产的Trilogy100无创呼吸机，患者取卧位，通气模式为 S／T，吸气压（IPAP）为 18～23 cmH2O（1 cmH2O＝0．0098 kPa），呼气压（EPAP）为 3～5 cmH2O，备用频率为 16 次／min，吸氧流量为 3～5 L／min，应用配套的口鼻面罩，漏气量＜30 L／min。

1．3 观察指标 观察患者NPPV治疗前及治疗后1、12、24、72 h的动脉血气指标的变化。

1．4 统计学分析 统计学方法采用SPSS10．0统计软件包，计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对 t检验，以 P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

62例中有6例治疗失败，其中3例转为有创机械通气，3例患者家属放弃治疗。余56例均应用NPPV治疗成功，直至出院，其中12例出现腹胀，但降低吸气压后症状减轻未影响NPPV治疗。NPPV治疗1 h后，患者PaCO2即明显下降，PaO2升高，pH升高，与治疗前比较差异有统计学意义 （P＜0．05），治疗 12、24 h 以后 PaCO2下降、PaO2升高和 pH 改善更加明显 （P＜0．01），治疗72 h后呼吸性酸中毒基本得到纠正，pH值恢复正常。见表1。

表1 NPPV治疗前后血气分析结果（±s）

表1 NPPV治疗前后血气分析结果（±s）

注：与治疗前比较，＊P＜0．05，＃P＜0．01

时间 n pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg）治疗前 56 7．10±0．11 112．35±9．88 44．32±8．62治疗后1 h 56 7．15±0．09＊ 97．20±8．47＊ 50．16±5．72＊12 h 56 7．19±0．06＃ 82．85±6．14＃ 62．14±6．56＃24 h 56 7．25±0．07＃ 73．21±6．15＃ 68．16±6．14＃72 h 56 7．32±0．04＃ 68．31±5．45＃ 70．20±6．13＃

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，占全球死亡原因的第3位，COPD患者每年约发生 0．5～3．5 次的急性加重［3］，是 COPD 死亡的主要原因。部分AECOPD伴有严重的呼吸性酸中毒，治疗困难，死亡率高。NPPV用于治疗AECOPD文献报道较多，对于中度呼吸性酸中毒疗效较为肯定，是常规治疗手段（A级证据）［1］。早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院时间。《NPPV的临床应用专家共识》指出对于严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV的成功率相对较低，不推荐常规使用NPPV，可以在严密观察的前提下短时间（1～2 h）试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气［1］。

由于基层医院患者经济条件所限，而且往往为高龄，因此许多患者虽并有严重呼吸性酸中毒，但患者家属拒绝气管插管而进行有创机械通气，因此在征得患者家属意见并签订知情同意书后先行NPPV，并按 《NPPV的临床应用专家共识》要求密切观察患者的反应。本文的62例患者结果显示，经NPPV治疗1 h后患者血气分析指标有改善，意识状态开始好转，PaCO2下降，PO2升高，pH 升高，12、24 h 后患者意识明显好转，血气指标有显著改善，治疗72 h后呼吸性酸中毒基本纠正，其中仅有6例NPPV未获成功。治疗过程中有的患者出现腹胀，与初始吸气压高有关，待病情好转后下调吸气压腹胀很快好转，不再影响应用。笔者体会是：①医师要熟练掌握无创呼吸机的使用，治疗严重呼吸性酸中毒患者医师经验非常重要，否则会增加死亡率；②面罩要合适，漏气要尽量少，治疗效果就会好；③对于有意识障碍的患者吸气压不必从小到大逐渐调高，初始要给予比较高的吸气压，一般给予20～23 cmH2O，患者清醒后如感觉不适再向下调，会明显提高抢救成功率。

综上所述，笔者认为只要医师熟练掌握无创呼吸机的使用，且有丰富的使用经验，NPPV治疗AECOPD合并严重呼吸性酸中毒疗效是确切的、安全的，相信在重症呼吸衰竭的救治中会发挥积极的作用，可考虑在基层医院推广。

［1］中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组．无创正压通气临床应用专家共识［J］．中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：86－98．

［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）［J］．中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8－17．

［3］涂远香．无创通气治疗阻塞性肺疾病的护理体会［J］．现代医院，2012，7（12）：90－93．