某军队医院2009—2011年死亡患者医院感染回顾性分析

苗 亮，卜桂丽，闫素珍

医院感染既严重影响疾病的转归，又是加速和导致患者死亡的重要原因，是当今医院感染管理关注的重点。加强对死亡病历感染的监测，从中发现问题，分析原因，采取主动干预，可有效预防和控制医院感染，降低死亡率。

1 资料来源和方法

1．1 监测资料 由病案管理中心提供的445份死亡病历，时间从 2009－01－31—2011－12－31。

1．2 监测方法 由感染管理专职人员，以回顾性方法查阅死亡病历，并详细记录医院感染有关数据和资料，然后进行统计分析。

1．3 诊断标准 依国家卫生部 2001－01－02颁发的医院感染诊断标准（试行）进行诊断。

2 调查结果

2．1 一般资料统计 从445份死亡病历中监测出医院感染病历54份，其中内科 46份占 85．0%，外科8份占 15．0%；男35份占 64．8%，女 19份占 35．2%。年龄最小 0岁、最大 94岁，平均 57．3 岁。住院时间最短 4 d，最长 130 d，平均 39．5 d。

2．2 死亡病历医院感染统计 监测54份感染病历，发生感染81例次，感染率为18．2%，是3年来医院平均感染率6．1%的3倍。在81例次感染中发生相关医院感染24例次，占死亡感染的 29．6%。

2．3 医院感染部位统计 见表1、2。

2．4 医院感染例次统计 死亡患者在住院期间发生医院感染例次也不相同。据统计，发生一次感染的有34例占42．0%；发生二次感染的有28例次占 34．6%；发生三次以上感染的有19例次占23．4%。

2．5 基础疾病统计 按疾病系统进行监测，心血管系统3例占 5．5%；呼吸系统 5例占 9．3%；消化系统 7例占 13．0%；脑血管13例占24．1%；恶性肿瘤24例占44．5%；重度颅脑伤2例占3．7%；恶性肿瘤在死亡感染病历中占首位，其他依次是脑血管和消化系统疾病。

2．6 病原菌统计 死亡感染患者未做细菌培养25例占46．3%；做细菌培养29例占53．7%。共做102例次细菌培养。送检标本：痰44个占45．0%；血34个占35．4%；其他18个占18．8%。其病原菌分类见表3。

表1 医院感染部位构成

表2 相关医院感染及构成

表3 病原菌分类及构成

2．7 抗菌药物使用统计 监测死亡感染病历，有53例使用抗菌药物，使用率为98．5%。统计使用一联的10例占18．5%；二联的10例占35．2%；≥三联的25例占46．3%。见表4。

3 讨 论

3．1 住院时间与医院感染 住院时间与医院感染的发生密切相关。据国内报道，不同的住院时间医院感染率差异有统计学意义（P＜0．01），住院时间较长的死亡患者，其医院感染率较高［1］。笔者所在医院住院死亡患者住院时间≥30 d，感染率为60%；≥60 d患者100%发生医院感染。所以医院感染与住院时间呈正比，这与国内外相关报道一致［2］。提示随着住院时间延长，医院感染的发生率明显增高。这主要与患者长期消耗、全身情况差、营养不良、卧床与周围环境、患者间、医患间接触时间过长，交叉感染机会增多等因素有关［3］。为此，必须加强医护工作，提高医护质量，减少临床感染路径，缩短住院时间，预防感染发生。

表4 抗菌药使用及构成

3．2 医院感染的主要部位 表1显示医院感染的常见部位是下呼吸道、血液系统、消化道和泌尿道，这四种感染占全部医院感染的82．8%，而下呼吸道感染发生率最高，占51．7%，与国内医院感染发生部位报道相一致［4］。许多研究认为，下呼吸道感染病原菌的来源主要由口咽部细菌群的吸入以及外界空气或器械的传播。所以，它既是导致死亡的主要感染，又是医院感染预防的重点。为此，要求护士要规范口腔护理，减少口咽部细菌的定植，避免误吸，保持空气清洁和呼吸道侵入性器械消毒灭菌效果，定期翻身拍背，促进排痰等是减少下呼吸道感染的有效方法［5］。

3．3 医院感染的高风险因素 在救治危重患者时，常需行尿道插管、静脉置管、气管切开、上呼吸机、手术及引流等侵入性操作。而侵入性操作破坏了正常的机体防御屏障，病原菌易入侵并大量繁殖［6］，是引起相关感染的重要原因。表2显示相关医院感染24例次，占死亡感染例次的29．6%。最多的是相关肺部感染11例次，占相关医院感染的45．8%，依次是泌尿系及血流感染，充分证实了侵入性操作是导致感染的高风险因素，同时也增加了医院感染死亡风险［7］。所以在医护工作中，必须强调医护人员要正确掌握侵入性操作的适应证及操作规范，避免操作损伤。严格执行无菌技术和消毒隔离制度，认真落实手卫生规范，切实做好各种留置管的护理，尽早解除侵入性操作等，减少感染危险因素，提高医护质量，降低死亡率是预防和控制相关医院感染的重要环节。

3．4 基础疾病与医院感染 从54例死亡感染病历中，患2种疾病16例占29．6%；患3种疾病35例占64．8%；患4种疾病3例占5．6%。其中恶性肿瘤24例占44．5%，在死亡感染病历中占首位，依次是脑血管和消化道疾病，他们都是医院感染的高危人群。由于基础疾病多而重、体质差、免疫功能下降，从而为致病菌的侵入带来了机会。特别是恶性肿瘤患者采用放、化疗后，促使白细胞下降，降低机体抵抗力，易发生医院感染。因此，医务人员要增强预防医院感染的意识，严格执行消毒隔离措施，减少医院感染，提高医疗护理质量，加强对危重患者的护理，把住院患者的医院感染率降到最低［8］，切实把恶性肿瘤易感人群作为医院感染管理的重点。

3．5 医院感染的主要病原菌 从58株病原菌分类看，G－菌为医院感染的主要致病菌，以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主。真菌感染也不容忽视，近年来真菌感染明显增加［1］。特别是多重耐药性及MRSA等的出现及传播，增加了病原学诊断和治疗的难度，是造成患者死亡的重要原因［5］。所以临床医师要高度重视对感染患者病原菌的监测，特别是致病菌的变异及其耐药情况的监测，在药敏试验指导下更加合理使用抗菌药物，避免或减少耐药菌株的产生，有效控制耐药菌株的传播。

3．6 抗菌药物使用不合理 监测抗菌药使用率为98．5%，从中发现临床经验用药占67．0%，在药敏试验指导下用药占33．0%。使用三联以上抗菌药物有25例占46．3%。从抗菌药使用情况看，普遍起点较高，种类较多，时间较长，更换频繁。常用头孢三代药物对G－杆菌有效。碳氢霉烯类的亚胺培南、美罗培南对G＋球菌和G－杆菌均有效。万古霉素对耐G＋球菌所致的严重感染有效，特别是耐MRSA、MRCNS等所致的感染有效。喹诺酮类对泌尿道、呼吸道及肠道感染治疗效果明显，氟康唑对真菌有效。由于较长时间及不合理应用抗菌药物，给患者带来多种不良影响，如对重要器官的毒性效应，诱导细菌产生耐药性，产生菌群失调及二重感染甚至多重感染，反而使病情加重，甚至危及患者生命［9］，给治疗造成困难。为此，敦促医师要关注抗菌药物的合理使用，并从思想上引起高度重视，遵循抗菌药使用原则，在药敏试验指导下用药，降低二重感染或多重感染。

［1］黄郁竹，单国萍，陈 涛．住院死亡患者医院感染情况分析［J］．护理学报，2008，12（2）：69－71．

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［3］胡桃红，梁 珺，赵贵峰．恶性肿瘤死亡患者医院感染监测分析［J］．现代预防医学，2006，33（9）：169－1692．

［4］韦丽青．长期住院老年患者医院感染分析［J］．中华医院感染学杂志，1998，8（4）：228－230．

［5］历 群，邓颖辉，蔡 敏．重症监护病房死亡患者医院感染的调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2005，15（6）：622－625．

［6］于晓波，沈静萍，邢玉斌，等．9369份住院病例医院感染调查分析及对策［J］．中华医院感染学杂志，2010，20（3）：340－341．

［7］武迎宏，郭 沈．93所医院感染死亡病例的调查分析［J］．中华医院感染学杂志，2011，21（20）：4251－4253．

［8］吴 琦，谢 可，陈 琳，等．恶性肿瘤患者医院感染临床分析［J］．中国抗感染化疗杂志，2002，2（4）：221－222．

［9］张晓燕，解立新，李文惠，等．肿瘤死亡患者医院感染与抗菌药物使用分析［J］．中华医院感染学杂志，2001，11（1）：56－57．