瘢痕疙瘩术后联合90Sr/90Y敷贴疗效观察

潘雪娜 唐萍 窦宇 娄明武 张萌萌

瘢痕疙瘩是由于炎症、手术、外伤、烧烫伤、接种疫苗、身体异物等原因引起表皮的损伤、破坏，继而启动机体一系列创伤愈合所形成的病理改变，形成瘢痕疙瘩的具体机制至今尚未完全清楚[1]。目前瘢痕疙瘩的治疗方法很多，如手术、激光、冷冻、核素90Sr/90Y敷贴治疗等，虽然各种方法各有优缺点，但单一疗法效果均欠佳，如传统的单纯手术切除治疗，当时效果较好，但是短期内极易复发，寻求手术和其他方法的联合治疗，可能会改变复发率偏高的现状，达到预期的近期及远期治疗效果[2-3]。有研究表明瘢痕疙瘩手术切除并早期联合放射治疗可以取得满意的疗效，并可降低复发率[4]。本研究收集、总结、分析一汽总医院门诊的经手术并早期联合核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的56例患者和单纯行核素敷贴治疗瘢痕疙瘩的60例患者的临床资料，旨在观察瘢痕疙瘩手术切除后早期联合90Sr/90Y敷贴治疗的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2011年12月一汽总医院通过手术并早期联合90Sr/90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩的患者56例为A组，其中男20例，女36例，年龄18～55岁，平均（38.6±10.1）岁，病程均超过1年，病灶最小5 cm×3 cm×1 cm，最大8 cm×5 cm×1 cm。诱发病因：外伤40例，其他原因（包括不明原因）16例。选取年龄、病程及瘢痕面积与A组相似的单纯行90Sr/90Y敷贴治疗的60例患者为B组，其中男24例，女36例，年龄23～60岁，平均（42.2±7.9）岁，病程均超过1年，病灶最小3 cm×3 cm×1 cm，最大7 cm×5 cm×1 cm。诱发病因：外伤46例，其他原因（包括不明原因）14例。所有入选患者的病灶均突出于皮肤表面，边界清晰，呈深红色，质地坚硬，表现为不规则形状并且病灶表面凸凹不平，患者自觉有病灶处皮温升高、肿胀、奇痒、刺痛等症状。两组患者的年龄、性别、病程及瘢痕面积等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.190Sr/90Y敷贴治疗90Sr/90Y敷贴器由中国原子高科提供，照射野2 cm×2 cm和4 cm×6 cm两种，活度2.2 GBq。病灶周围用厚度3～4 mm的橡胶皮保护正常组织，橡胶皮的内缘大于病灶范围1～2 mm，对于面积大于有效放射性活性面积的，采用分野或移动野照射以保护正常组织，减少照射损伤，使剂量均匀。

1.2.2 A组 A组患者先采取手术切除治疗，术后拆线前1天观察病灶区无渗血，进行第一次90Sr/90Y敷贴治疗，拆线后连续治疗3 d，每天一次敷贴治疗，治疗时需注意病灶处的清洁消毒，防止感染[5]。依据患者年龄及病变部位的不同给予总剂量为1000～1500 CGy，连续治疗4次为一疗程，2～3个月后复查，嘱患者及家属如若有复发倾向出现可随时复诊加做一疗程，第2疗程的总剂量依据患者病灶隆起的程度给予2000～3000 CGy，连续治疗4次为一疗程。

1.2.3 B组 B组依据患者年龄、病程及病变部位的不同，给予每疗程总剂量为2000～3500 CGy，每个疗程连续治疗4 d，每个疗程依据患者局部皮肤反应情况间隔2～3个月，超过3个疗程尚未达到理想的治疗效果的病例不再用此法治疗。

1.2.4 随访 所有患者治疗结束后，均通过预约门诊和电话两种方式进行随访观察1年，每2～3个月随访一次。随访观察指标为：观察治疗区域的皮肤是否有温度升高，是否有肿胀感，是否有痛痒感；病变治疗区域皮肤是否有色素的沉着或脱失，病变的面积是否有减小，突出皮肤表面的厚度是否有变薄，病变处的质地是否有变软；治疗后病变区域的皮肤是否有脱皮及水泡的现象出现等。每次随访结束均嘱咐患者及家属若有复发情况出现及时来门诊复查并预约下次随访时间。

1.3 疗效判定标准 A组以术后早期联合核素敷贴治疗后1年为疗效观察期。疗效评价标准：（1）痊愈：病灶切口外观平整，无或有轻微色素沉着或脱失，无瘙痒、刺痛等症状，功能恢复正常；（2）显著好转：病灶切口外观基本平整，愈合瘢痕高出皮肤<2 mm，瘙痒、刺痛等症状大部分消失，功能明显恢复，随访1年病灶外观及症状无变化；（3）好转：病灶处瘢痕高出皮肤>2 mm，瘙痒、刺痛等症状减轻，功能改善，随访1年病灶外观及症状无明显加重；（4）无效：瘢痕组织进行性增加，症状及功能无明显改善[6]。

B组以敷贴治疗1年后为疗效观察期。疗效评价标准：（1）痊愈：瘢痕变平，不高出皮肤表面，瘙痒、疼痛、功能障碍等症状消失1年以上而未复发者；（2）显著好转：瘢痕软化，体积明显缩小，高于皮肤<2 mm，瘙痒、疼痛、功能障碍等症状大部分消失，功能显著恢复；（3）好转：瘢痕高于皮肤>2 mm，瘙痒、疼痛、功能障碍等症状明显改善、瘢痕不呈进行性生长；（4）无效：瘢痕呈进行性生长、症状、体征无改善者[7]。总有效率=（痊愈例数+显著好转例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 应用PEMS 3.1统计学软件对数据进行统计学比较，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 A组治疗疗程（手术及敷贴治疗时间）为（42.41±10.93）d，B组疗程（敷贴治疗时间）为（132.17±37.54）d，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。经1年的随访观察，A组治愈率为83.9%，总有效率为100%；B组治愈率为83.3%，总有效率为100%，两组治愈率及总有效率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。随访期间，两组瘢痕区域均未见明显复发迹象。

表1 两组治疗疗效比较 例（%）

2.2 不良反应 A组未出现全身不良反应，10例治疗区域皮肤出现不同程度的结痂、片状脱屑等干性皮炎症状，1例治疗区域皮肤出现水泡，均不需进行特殊处理。B组未出现全身不良反应，有35例出现治疗区域皮肤不同程度的结痂、片状脱屑等干性皮炎症状，均不需进行特殊处置；90例出现治疗区域皮肤不同程度的水肿、水泡等湿性皮炎症状，经对症处理后症状好转。两组上述不良反应比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组均出现治疗区域的皮肤色素沉着或脱失，随着停止治疗时间的延长，病灶区皮肤颜色逐渐恢复；两组治疗后均未出现治疗区域皮肤的萎缩及过度角化等现象。

3 讨论

瘢痕疙瘩是一种临床上常见的组织增生性疾病，是皮肤破损后真皮异常增生反应为特征的病理性组织[8]。主要的临床症状表现为局部有毛细血管充血、皮温升高、奇痒、刺痛等不适，依据病灶所在位置可伴有不同程度的功能障碍[9]。瘢痕疙瘩发生、发展的病理及分子机制尚须进一步研究，当前认为其形成的早期阶段，其组织病理表现是呈炎性反应改变的，随后就可见有早期纤维组织的形成，并伴有局部血管的增生，病灶周围的单核细胞浸润，同时也有早期就可见产生蛋白多糖胶原纤维和胶原束的现象。瘢痕疙瘩形成到第3周时，形成的纤维组织进一步增多，被纤维母细胞紧紧包裹成结节状的血管继续增大变粗，转变为厚的、结节状的胶原和蛋白多糖。瘢痕疙瘩的目前已经清楚的病理基本表现就是螺旋状纤维母细胞团持续性转变为玻璃样胶原的现象[10]。关于瘢痕疙瘩的治疗方法目前多采用手术治疗、放射治疗、药物治疗、激光治疗等，由于发病机制尚未彻底清楚，虽然治疗方法较多，但是疗效均不是很理想，复发率均较高[11-12]。有报道表明单纯手术治疗瘢痕疙瘩有效率为67.44%，复发率为45%～100%，平均复发率大于50%[13-14]。糖皮质激素治疗有效率50%～100%，复发率9%～50%[15]。采用β射线治疗瘢痕疙瘩3个疗程的治愈率为94.8%，但是不良反应可能会造成皮肤萎缩，皮肤角化过度等，因此要控制治疗的总剂量[16]。目前认为采用手术切除联合放射治疗、激光、药物等物理及药物的综合治疗方法可以达到较理想的疗效，不仅可以缩短疗程，还可以降低复发率。

90Sr/90Y敷贴治疗机制是因为90Sr在衰变过程中发出β射线，β射线在组织内射程仅为2～3 mm，但子体90Y组织内最大射程为12.9 mm，随组织深度的增加，它的吸收剂量很快下降，深1 mm处组织剂量为53%，2 mm处为26%，3 mm处为12%，而6 mm处仅剩1%，不会对深部组织和器官产生损害[17]。因此Sr90/Y90敷贴器适合用于浅表性疾病治疗，对治疗区域周围组织和器官损伤极少（仅对治疗区皮肤有损伤），对全身其他器官无损伤。采用90Sr/90Y敷贴器照射病变部位，其发射的β射线通过电离辐射作用一方面可以使瘢痕疙瘩中成纤维细胞内的酶系统的活性受到抑制，细胞代谢发生严重的紊乱，从而减少胶原的合成和沉积，抑制瘢痕组织的增生；另一方面可以使皮肤血管扩张，血管内皮细胞的肿胀引起微血管发生萎缩、闭塞等退行性改变，还能使细胞分裂速度变慢，从而达到抑制瘢痕疙瘩进行性生长的治疗目的[18-19]。有文献报道认为，放射治疗应该在术后24 h之内开始进行，因为此时的成纤维细胞是以对射线敏感的肉芽组织为主，尤其是增殖活跃的G2和M期的成纤维细胞对射线更为敏感；同时此时给予治疗还可以减少细胞外间质成分的产生，使治疗达到最佳效果[20]。但考虑到射线可能会造成手术切口的延迟愈合、红斑、皮肤萎缩等不良反应，甚至在对射线高度敏感的部位会发生癌变的可能[21]。本研究采用了拆线前1天开始给予Sr90/Y90敷贴治疗的方案。

本研究结果显示经过手术并早期联合Sr90/Y90敷贴治疗的患者和单纯Sr90/Y90敷贴治疗的患者，均取得了比较满意的临床疗效，近期有效率均为100%。A组患者痊愈率为83.9%，B组为83.3%，虽然两种方法的痊愈率比较差异无统计学意义（P>0.05），但是在治疗时间上，A组患者手术及敷贴治疗时间为（42.41±10.93）d。B组患者敷贴治疗时间为（132.17±37.54）d，差异有统计学意义（P<0.05）。而且A组患者没有出现局部及全身明显的不良反应，但是B组患者因为治疗区域皮肤接受射线的总剂量要比A组患者多，所以治疗区域皮肤出现副作用的例数及严重程度均明显高于A组患者（P<0.05）。由此可见联合治疗既减少了疗程的次数，缩短了治疗的时间；又降低了不良反应的发生率；并减少了患者的受照剂量及吸收剂量[22]。随访1年，两组患者瘢痕区域均未见明显复发迹象，考虑可能由于本研究时间较短未能观察到远期的治疗效果及复发情况，有待以后进一步扩大样本量并延长随访时间以比较远期疗效。

综上所述手术切除早期联合90Sr/90Y敷贴治疗瘢痕疙瘩安全可靠、治愈率高、复发率低、疗程短，且不良反应较少，是治疗瘢痕疙瘩的较理想的方法。

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