探索第三方评估新机制 促进公共卫生服务公平性

沈 备 陆卫根 宋 莉 陈连生*

1 背景与问题

1.1 背景 2009 年5 月，国家卫生部、财政部、人口计生委出台了《关于促进基本公共卫生服务均等化实施意见》，2010 年卫生部、财政部下发《关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见》，各级财政投入专项资金，制定了促进基本公共卫生服务均等化的实施方案和绩效考核办法，基本公共卫生服务得到有序开展。

我市对镇、村卫生机构的考核采取平时检查与半年度综合考评相结合的方式。平时检查由市级公共卫生专业机构独立组织开展，综合考评由市卫生局组织专业人员每半年1 次;成绩占70%，平时检查成绩占30%。综合考核内容包括组织管理、资金管理、项目执行情况、实施效果评价4 个部分，其中实施效果评价占比10%，2013 年起调整为15%。

1.2 问题

1.2.1 效果评估指标少，评价指标体系科学性不强。目前，我市把知晓率和满意度作为实施效果的考核指标，过于单一，而且这两个指标容易受到多种因素影响、随意性较大，影响机构或地区整体基本公共卫生服务绩效评估的合理性。

1.2.2 调查结果难以真实反映实际情况。在以往工作中，知晓率和满意度调查都是由考核人员在乡镇卫生院、村卫生室就诊病人中或在村干部随意选取，数量无统一的规定，可多可少，样本量代表性欠缺。考核主体与被考核者互为利益相关者，就诊病人和村干部往往碍于情面，不便作出客观评价，使结果难以真实反映实际情况。

2 主要做法

2.1 基本做法

2.1.1 草拟“海门市基本公共卫生服务项目实施效果评估指标体系的架构设计”。内容包括背景、评价指标的选定、抽样方法及样本量等。

2.1.2 采用德尔菲法邀请国内10 名专家进行三轮修改完善。第一轮采用内容式征询，将“海门市基本公共卫生服务项目实施效果评估指标体系的架构设计”发送专家征询修改意见;第二轮采用等级式征询，市卫生局对第一轮专家提出的修改意见进行梳理，按“非常赞成”、“赞成”、“无所谓”、“反对”、“很反对”五个等级征询专家意见，根据多数专家意见进行修改完善;第三轮采用完善式征询，对第二轮专家所打等级分进行汇总，修改方案，请专家对方案再次提出意见，最后形成了较为完善的工作方案。

2.1.3 确定第三方机构并签约、培训。经综合考量后，选定并正式委托海门卫校作为第三方机构对全市的基本公共卫生服务项目实施效果进行调查评价。市卫生局与海门卫校签订了委托合同，并对参与调查评估的师生和协助调查的乡镇卫生院长进行了集中培训。

2.1.4 及时汇总评价。调查结束后，海门卫校及时对调查表进行汇总分析，分别于7 月底及次年2 月底前完成调查报告送交市卫生局。

2.2 指标体系的组成、抽样数量与方法

2.2.1 指标组成:基本公共卫生服务项目实施效果指标体系由项目服务满意度、项目知晓率、健康教育受益度及慢病(高血压、2 型糖尿病)控制率等组成，各占25%。

2.2.2 抽样数量:从信息系统随机抽取儿童家长、孕产妇、慢性病患者、老年人等4 类人群，每年调查量不少于3 360 名。

2.2.3 指标评价(以乡镇为单位)。(1)项目服务满意度:分“很满意”、“较满意”、“一般”、“不满意”四档，分别赋分，以百分比表示;(2)项目知晓率:分“知道”、“不知道”，以百分比表示;(3)健康教育受益度:分“答对”、“答错”，以百分比表示;(4)慢病控制率:高血压(糖尿病)病人的血压(血糖)指标最近一次随访控制在正常水平视为控制。分“控制”、“未控制”，以百分比表示(以60%控制率为满分)。

2.3 调查方式 由海门卫校负责现场调查的实施，海门卫校组成5 个小组，每个小组负责2-3 个乡镇，安排好分工和时间，建立任务分配表。每半年调查1 次。将入户调查与电话访问有机结合。根据设定的问卷内容，儿童家长、孕产妇可采取电话访谈方式进行调查;老年人、慢病患者则采取入户访谈或采取集中预约、分别访谈方式进行。

3 实施成效

3.1 评价指标体系更加科学合理 基本公共卫生服务实施效果评价属于卫生服务质量评价中的终末质量评价范畴，而现有的指标，主要以过程指标为主，终末质量指标太少。我市在实施效果评价中，采用了4 个指标的综合评价，既包括了知晓率和满意度，同时增加了健康教育受益度、慢病控制率指标，是对基本公共卫生服务绩效评估指标体系科学合理的补充和完善。

3.2 调查结果更加趋于客观实际 2012 年7 月开展的首次调查历时20 天。共调查21 个乡镇1 683名居民，全市实施效果总分为96.1 分，其中项目服务满意度97.1 分、项目知晓率97.0 分、健康教育受益度90.3 分、慢病控制率全市平均78.49%，得满分。第二次调查共调查21 个乡镇1 660 名居民，全市实施效果总分为78.8 分，其中项目服务满意度78.9 分、项目知晓率72.1 分、健康教育受益度64.1分、慢病控制率全市平均74.69%，慢病控制率得满分(详见表1)。

表1 2012 年两次调查结果统计 (%)

两次调查结果相差较大的原因分析:第二次调查结果明显低于第一次调查结果，原因可能是第一次调查调查采取集中一段时间调查，各乡镇在抽样后预先做了工作，有的乡镇还买了小礼品，在一定程度上干扰了调查结果;加上有的调查组采取集中在一起进行调查，调查结果被同化，在一定程度上造成得分偏高。第二次调查采取了不定时间的分散调查，避免了上述干扰，因而调查结果更趋于实际。

3.3 第三方评价机制日臻完善 根据活动计划，走访了海门卫校和12 家被考核的乡镇，通过发放调查表，与分管领导、工作人员关键知情人等深入座谈讨论，了解在调查过程、调查方法、调查结果等存在问题和建议。邀请南通市有关公共卫生方面的专家、领导及本市专家、领导以及第三方机构和乡镇卫生院代表召开座谈会，介绍海门的有关做法和结果，倾听各方意见，进一步完善工作方案，改进工作措施，提高调查评价质量。

3.3.1 改进抽样方法:将原来在乡镇抽样改为县级层面统一抽样。在全市居民健康档案信息系统、儿童计划免疫信息系统、母婴信息保健系统中一次性抽取儿童家长、孕产妇、慢性病患者、老年人每类人群840 人，共3 360 名，并按总量20%的比例抽取候选名单672 名。抽样结果直接交海门卫校实施调查。

3.3.2 优化调查方式:将原来的集中调查改为分散调查，将入户调查与电话访问有机结合。根据设定的问卷内容，儿童家长、孕产妇可采取电话访谈方式进行调查;老年人、慢病患者则采取入户访谈或采取集中预约、分别访谈方式进行。通过优化调查方法，可以在保证调查质量的前提下，提高调查效率，节约调查成本。

3.3.3 研发分析软件:为提高评价考核的客观性、公正性，使调查所得到的信息得到充分利用，为更全面的评价和决策提供依据，将原来的人工分析汇总改为计算机软件分析。委托上海融达公司研发基本公共卫生服务第三方实施效果绩效考核分析软件。

3.3.4 提高结果应用:将实施效果的调查评价结果应用在整个绩效考核中比重调整到15%，使基层卫生机构在实施基本公共卫生服务项目的同时，进一步加大项目的宣传力度，注重服务质量的改善，努力促进基本公共卫生服务项目均等化实施。

从2013 年的两次调查结果看，目前的工作方案正趋成熟。结果见附表2。

表2 2013 年两次调查结果统计 (%)

为客观分析评价我市的“第三方评价”的科学性和合理性，邀请了南通大学公共卫生学院对我市的“第三方评价”运行机制进行全面评估。经过深入访谈，形成了评估报告。报告认为:第三方评价方案由权威专家指导，设计科学严谨;指标体系完善，考核效果量化;调查对象随机，样本代表性良好;调查员培训上岗，审核制度完善;受访者替补限额，失访控制较好;优化调查方式，体现成本效益原则;认同调查结果，结论真实可信。

报告还认为:我市将“第三方评价机制”引入基本公共卫生服务实施效果的评价体系，无疑是一次大胆的创新和尝试，这一举措必然有利于更加公平、公正地评判海门地区的基本公共卫生服务实施效果，为海门地区基本公共卫生服务体系的进一步完善提供依据，为南通地区乃至全国其他地区的基本公共卫生服务的实施效果评价提供很好的借鉴作用，具有较高的推广价值。

4 创新经验和体会

4.1 不断完善工作方案是保证公正评价的关健 基本公共卫生服务项目实施效果第三方调查评价是一种新的尝试，从两年来的工作看，完善的工作方案必须在实践中根据不同地区不同情况，不断的总结优化，才能保证结果的公平、公正，反映工作的真实情况。

4.2 切实提高调查能力是保证调查质量的基础

市卫生局进一步加强调查人员的业务培训，着重强化了基本公共卫生服务项目的规范培训，对问卷内容逐条讲解，强调交流沟通能力对调查质量至关重要。要求调查的学生熟练掌握问卷内容的背景、卫生部门实施的规范要求等，要用通俗易懂的方言与调查对象交流，在被调查者不明白时作必要的提醒。实践证明，这些要求对于调查质量的控制很有必要。

4.3 将利益相关者与第三方考核评估相结合 是提高实际操作性有效尝试 我市对基层医疗卫生机构的基本公共卫生服务绩效考核综合了卫生局组织的项目执行情况、财政局的经费管理和第三方组织的实施效果评价，考核结果更加公平公正、客观真实，考核评估机制科学合理，易于操作。这种第三方评价考核机制的做法得到国家、省市专家重点关注，也取得了一定成果。《探索基本公共卫生服务项目第三方评价的做法与成效》被省农村卫生协会2013年年会录用，被评为优秀论文二等奖，并多次在国家和省级会议作经验交流。

4.4 基本公共卫生服务第三方考核评估具有很高的推广价值 基本公共卫生服务是中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的主要内容，必须长期实施基本公共卫生服务。因此对基本公共卫生服务效果考核评估必须客观、公平、公正。第三方考核评估可以实现客观、公平、公正。

第三方考核评估是国际公认的方法，我们对基本公共卫生服务效果考核评估实施第三方考核评估就是与国际接轨的具体体现。