利用网络信息提高糖尿病动态管理水平△

2014-12-14 05:32朱显华仇爱红向全永陈连生

江苏卫生事业管理 2014年4期

朱显华仇爱红向全永陈连生*

1 背景与问题

糖尿病已成为严重影响人群健康的主要慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)之一，2010 年慢性病监测显示姜堰区18 岁以上人群糖尿病患病率高达8.4%，按照该患病率计算，目前糖尿病患者约有4万余人;同时居民糖尿病知晓率、治疗率、控制率却很低，分别为36.6%、30.1%和13.2%，使得其心、脑、肾及其他系统并发症居高不下。原来农村糖尿病等慢性病发现和管理水平一直较为薄弱，近年来，国家开始逐步加大对慢性病防治投入，统一设计了规范的纸质健康管理档案，但纸质档案的利用率很低，无论从人力、物力和财力均很难实现对慢性病患者的动态管理。为了探索糖尿病动态管理的有效运行机制，提高患者的管理率、治疗率和控制率，降低或延缓并发症的发生，提高生活质量，根据卫XI 项目活动要求，我市对居民健康档案和慢性病采用网络信息化管理，取得了一些经验体会，现介绍如下:

2 创新设计

2.1 利用统一的“公共卫生信息平台”建立糖尿病人动态电子档案

2.2 开展网络化糖尿病直报提高糖尿病人发现率

2.3 利用网络平台开展糖尿病人的动态管理提高糖尿病人的规范化管理率、治疗率和血糖控制率

3 主要做法

3.1 基本公共卫生信息化系统的建立

3.1.1 开发软件，配置设备，初步建立市、镇、村三级网络管理信息平台。为进一步探索慢性病动态管理，提高工作效率，由泰州市卫生局与江苏徐州创慧计算机系统集成有限公司联合开发了《泰州市基本公共卫生服务信息系统》，系统按照卫生部制定的《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》要求，内容涉及居民健康档案管理、慢病管理系统、儿童妇女管理、慢病诊断系统、浏览人群服务信息及统计报表等内容。姜堰区卫生局依托该公共卫生信息系统，为全区所有社区卫生服务站配备了电脑，安装了宽带和打印机，为信息化管理提供了保证，初步建立起市、镇、村三级网络信息管理平台。

3.1.2 开展培训、熟练操作、全面启动全区健康档案信息化管理工程。市卫生局先后于2010 年7 月和2011 年5 月组织全市各镇卫生院及各社区卫生服务站慢性病防治人员在罗塘高级中学电教室进行基本公共卫生服务信息系统培训，内容包括居民电子健康档案建立、高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病信息化管理、利用信息系统进行查询和制作报表。累计培训400 余人次，为推进全市以居民电子健康档案和慢性病信息化管理为主的信息化动态管理奠定了坚实的基础。

3.1.3 现场督导、严格核查、扎实推进全区健康档案信息化管理步伐。以居民电子健康档案为突破口，全面启动居民健康档案信息化工作，为保证工作进度和质量，区卫生局多次组织疾控中心业务人员深入乡镇开展指导建档工作，及时解决发现问题，并对档案进行核查，坚决杜绝档案弄虚作假现象。

3.2 通过健康档案网络信息及时发现糖尿病病人

3.2.1 开展慢性病及其危险因素基线调查。2010年姜堰区作为江苏省慢性病监测项目县开展慢性病现场监测调查，采用分层整群随机抽样方法，抽取4个乡镇12 个村作为监测点，调查对象为18 岁以上常住居民，监测内容为问卷调查、身体测量和实验室检测(包括空腹血糖、血脂、肌酐)。调查结果显示18 岁以上人群吸烟率为26%，其中男性53.3%，女性2.5%;饮酒率为36.4%，其中男性为57.7%，女性为14.5%;家庭人均每日食盐摄入量11.5 克;居民超重率27.9%，肥胖率5.1%;高胆固醇(TC)血症患病率3.3%;糖尿病患病率达8.4%，空腹血糖异常人群达13.5%。

3.2.2 通过建立居民电子健康档案，全面掌握糖尿病人群健康信息。建立规范的居民健康档案，18 岁以上人群档案内容必须包括血压、空腹血糖等。以健康档案为突破口，在将居民的相关健康信息录入后，信息系统能自动生成糖尿病高危人群和病人。卫生局制定项目服务清单，每建立1 份合格档案给予15 元补助，将发现的糖尿病患者全部纳入基本公共卫生信息系统进行信息化管理，规范管理1 例糖尿病患者给予50 元补助。

3.2.3 开展慢性非传染性疾病网络报告，及时发现糖尿病患者。按照《泰州市慢性非传染病报告管理办法的通知》(2013 年【29】)要求，已建立医院信息系统(HIS)的综合性医疗机构，通过HIS 每周将门诊、住院高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤病例信息，导入泰州市基本公共卫生报告信息系统。尚未建立HIS 的医疗机构，对于首次确诊为慢性病的病例，由门诊或住院医生填写《泰州市心脑血管疾病报告卡》、《泰州市肿瘤病例报告卡》(简称《报告卡》);医院防保科明确专人负责收集《报告卡》，统一录入泰州市基本公共卫生报告信息系统。

3.3 通过健康档案网络信息强化对糖尿病人进行规范化动态管理

3.3.1 加强糖尿病网络化动态管理的督导和考核。卫生服务站医生利用就诊和入户相结合将每次随访、健康教育与干预等相关内容及时录入信息系统，区疾控中心慢病科工作人员通过网络及时查看随访干预工作情况。为了确保网上资料的准确性，定期对管辖的居民进行抽样调查，分别制定了《居民健康档案核查表》、《老年人健康体检记录核查表》、《高血压患者健康管理核查表》、《2 型糖尿病患者健康管理核查表》、《重性精神疾病患者规范管理核查表》等调查问卷，对服务进行质量控制，核实工作的真实性和规范性。通过电话或走访糖尿病患者，每月进行督察，每次抽查10 人，内容包括社区医生有无随访，是否进行了健康宣教，随访的服务质量，本人是否规律服药等等。如果抽查到的内容与随访记录不符合，我们就马上联系社区医生询问随访工作情况，以保证随访工作真实、准确。

3.3.2 利用网络平台开展健康教育，提高糖尿病动态管理技能。通过网络及时上传糖尿病防治的相关健康知识，为乡村医生提供学习平台，提高社区医生管理技能，更好地为糖尿病患者进行健康干预服务。由卫生院组织定期开展知识讲座，为农村居民讲解防治知识，并给予个别咨询指导，形成一个正确、科学的认识，在对糖尿病患者随访时发放入户资料和健康教育处方，在诊疗中反复强化健康教育，提高患者对糖尿病及其并发症的重视程度，逐步改变不良生活方式。

在信息平台上，开放个人用户端口，糖尿病人只要通过注册，使用自己的身份证就可以查询自己的相关记录和随访情况，了解自己的病情及相关危险因素。并可通过网络进行糖尿病相关知识的学习，提高自我管理的能力。

加强与相关部门合作，广泛开展知识宣传。疾控中心与广电局合作，开播电视栏目《健康播报》和《每周健康提示》，广泛宣传以糖尿病为主的慢性病防治知识，将科学的健康生活方式和健康观念传播给每一个家庭。

4 取得成效

3 年来，通过我们及时和开发公司联系，定期派人进行系统维护，确保网络运行安全、有效。网络信息的便捷、有效为糖尿病患者及时发现和动态规范化管理提供了保障，取得了一定的效果。

4.1 智能提醒及时掌握糖尿病人动态管理情况慢性病随访提示、高危人群提醒，使社区责任医生工作从原来被动转为主动，管理部门可以随时查看患者管理情况，如社区医生超过1 天没有录入随访糖尿病患者信息，区疾控中心会通过电话通知卫生院相关人员，指出存在问题，给出相应指导意见，从而实现糖尿病患者连续、及时和不间断的动态管理。

4.2 实时统计、自动上报方便绩效考评数据实时汇总，自动生成各种类型的业务分析报告报表，自动进行基层单位医生工作量统计，便于基层单位规范化管理。实现对居民健康信息及糖尿病管理进行动态监控和管理，方便对基层单位工作的监督、管理、绩效考评。依托基本公共卫生服务信息系统，实现了糖尿病服务数量、过程指标和结果指标的信息化考核，简化了考核程序、降低了考核成本，提高了工作效率，使考核人员能更好的对糖尿病档案质量和真实性进行核查，有力地推动了居民健康档案和糖尿病动态管理工作。

4.3 通过网络信息化管理糖尿病发现和规范化管理效果显著

4.3.1 全区居民电子健康档案建立稳步推进。全区居民电子健康档案建档覆盖率由2008 年的不到10%，上升到2011 年的80%以上，到2013 年已达85%以上(见图1)。

图1 姜堰区居民健康档案建档情况

4.3.2 全面提高糖尿病患者的发现率和管理率(见表1)。从表1 中可见，糖尿病人的管理率和规范化管理率从2010 年的66.27%和60.02%上升到2013 年的97.23%和88.01%，极大地提高了糖尿病人的知晓率、规范化管理率。

表1 姜堰区糖尿病患者管理率和规范化动态管理率变化

5 创新经验与持续发展

建立姜堰区统一的公共卫生信息平台，为实现糖尿病人的动态规范化管理提供了很好的平台和基础，提高了糖尿病人的及时发现率、建档率和规范化管理率。具有较好的推广价值和应用前景。

5.1 姜堰区利用公共卫生信息平台创新了糖尿病动态管理的新机制从高血压的发现、治疗、预防、管理，探索糖尿病动态管理的有效运行机制，提高患者的管理率、治疗率和控制率，降低或延缓并发症的发生，提高生活质量。

5.2 通过网络信息平台促进糖尿病动态管理智能化在网络上自动及时提示:慢性病随访情况、高危人群提醒，使社区责任医生工作从原来被动转为主动。

5.3 通过网络信息平台促进了绩效考评网络化实现了糖尿病服务数量、过程指标和结果指标的信息化考核，简化了考核程序、降低了考核成本，提高了工作效率。

5.4 进一步推广应用糖尿病网络化管理姜堰区将进一步加强对社区医生信息化管操作培训，确保网络信息化有效及时运行。

5.5 完善网络信息化系统开发电子病历，上下联网，医疗单位及时记录和更新就诊信息，充分利用信息化平台进行动态管理。