上海市某大型三甲综合性医院医保总额预付制实施效果

杨玉婷，王筱慧，姚文华，项耀钧

(1．上海交通大学医学院附属新华医院医务部，上海 200092;2．第二军医大学长海医院医教部质量管理科，上海200433;3．第二军医大学长海医院医教部教务科，上海 200433;4．第二军医大学长海医院，上海 200433)

医保支付方式改革是当前卫生经济管理研究的热点领域，其中总额预付制以其控制费用效果好、管理效率高等优点成为很多国家和地区医保支付方式的首选［1－2］。自2009年起，上海市在3家三级医院开始医保预付制试点，已基本形成以总额预付为主、多种支付方式并存的混合支付模式［3］。本文以上海市某大型三甲综合性医院作为样本，对比分析该综合医院总额预付制实施前后医疗服务质量、效率、费用相关指标总体变化情况，探讨医保总额预付制对该院服务质量、效率与费用的影响，为深化上海市医疗卫生体制改革提供借鉴和建议。

1 对象与方法

1．1 研究对象 本文以自2010年起试点实施总额预付制的上海市某大型三甲综合性医院作为样本医院，回顾性分析该院医保总额预付制实施前后医保患者和自费患者医疗服务效率、质量和费用相关指标变化情况。

1．2 资料来源 某大型三甲综合性医院患者信息数据库:从样本医院信息数据库中采集2008—2012年患者原始数据。

1．3 统计学方法

① 采用Excel 2010录入调查表信息，并建立数据库;

②利用SPSS 21．0对该院总额预付制前后医保患者和自费患者医疗服务质量、效率、费用相关指标总体变化趋势进行描述性统计分析。

2 结果

2．1 医疗工作效率

2．1．1 门急诊和出院人次及手术总例数变化 2009年至2012年，该院门诊人次、急诊人次、出院人次和手术总例数均不断增长(表1)，4年分别增长35．1%、56．6%、29．8% 和 35．3%，总额预付制实施后，该院门诊人次、急诊人次、出院人次和手术例次分别增长25．6%、48．5%、18．7%和 21．2%;其中，医保患者出院人次增长18．9%，自费患者出院人次增长37．7%，医保患者年出院人次增长幅度明显低于自费患者，且同比增长速度较慢。

表1 2009—2012年门急诊人次和出院人次及手术总例数

2．1．2 平均住院日和病床周转次数变化情况 2009年至2012年医院平均住院日不断减少，病床周转次数不断增加，平均住院日分别为 10．4 天、9．6 天、8．9 天、8．4 天，病床周转次数分别为 35．3 次、38．3 次、41．5次、43．7次。2010年后平均住院日减少较多，病床周转次数增加较快。

2．2 医疗服务质量

2．2．1 CD型率变化 2008—2012年，全院医保患者和自费患者CD型率均持续降低，医保患者CD型率从2008年的77%下降至2012年65%，自费患者从2008年67%下降至2012年61%，医保患者下降幅度高于自费患者(表2);总额预付制实施后，医保患者CD型率降低12．2%，自费患者降低7．6%;医保患者CD型率每年均高于自费患者。

表2 2008—2012年某医院CD型率

2．2．2 大(特大)手术率变化情况 2008—2012年全院大(特大)手术率持续增长，从2008年37．4%增长至2012年58．6%;医保患者大(特大)手术率逐年上升，2010年、2011年同比增幅较大，自费患者大(特大)手术率也逐年增长，从2008年41．7%上升至2012年61．6%，每年均在上升，2010年同比增幅最大，为21．7%;医保患者相比于自费患者而言，医保患者大(特大)手术率每年均低于自费患者9个百分点左右(表3)。

表3 2008—2012年某医院大(特大)手术率

2．2．3 门诊复诊率变化情况 2008—2011年医保患者门诊复诊率在逐年上升，从2008年4．9%上升至2011年6．0%，自费患者门诊复诊率从2008年1．9%上升至2012年2．3%，每年均在上升;医保患者门诊复诊率每年均高出自费患者3个百分点以上(表4)。

表4 2008—2012年某医院门诊复诊率

2．3 该院医疗服务费用

2．3．1 药品费用变化情况 2008—2012年，全院药品费用从78 515．0万元增长至129 613．6万元，2009年同比增长最多(23．3%);医保患者药品费用逐年上升，2009年同比增幅最大，2010年后同比增幅明显减少;自费患者药品费用也逐年增长，2009年至2011年同比增幅明显高于医保患者，2012年同比增幅略有回落。2008年和2009年，医保患者药品费用明显高于自费患者，2010年医保和自费患者药品费用趋于持平，2011年和2012年，医保患者药品费用低于自费患者药品费用(表5)。5年间医保患者药品费用增长48．6%，自费患者为81．8%，医保患者药品费用增幅较小。

表5 2008—2012年某医院药品费用

2．3．2 医疗耗材费用变化情况 2008—2012年，全院耗材费用从42 152．3万元增长至78 682．4万元;2009年医保患者耗材费用同比增幅最大(15．1%)，2010年实施总额预付制后，各年同比增幅分别降至13．3%、13．7%和7．3%;5年间医保患者耗材费用增长59．0%，自费患者为104．3%，医保患者耗材费用控制较好。

2．3．3 医疗总费用变化情况 2008—2012年，全院医疗总费用持续上升;医保患者医疗总费用逐年上升，2009年同比增长19．7个百分点，同比增幅最大，2010年后，同比增幅逐渐减少，从2010年12．3%下降至2012年8．9%;自费患者医疗总费用也逐年增长，2009年至2011年同比增幅均在20%以上，明显高于医保患者，2012年同比增幅略有回落(表6);医保患者医疗总费用低于自费患者，总额预付制实施之后差距尤为明显。

表6 2008—2012年某医院医疗总费用

3 讨论

3．1 医院医疗工作效率分析 总额预付制实施后，该院门诊人次、急诊人次、出院人次和手术例次分别增长25．6%、48．5%、18．7% 和 21．2%，平均住院日下降了1．2天，以上指标的变化表明该院医疗工作效率在不断提高，门急诊人次的持续增加表明该院近年来在医疗水平、服务能力、硬件条件等各方面都有所提高［4］。总额预付制实施后，医保患者出院人次增长18．9%，自费患者出院人次增长37．7%，医保患者出院人次每年均明显低于自费患者，且同比增长速度较慢。这表明，在该院整体医疗服务量和服务效率提高的前提下，该院收治的医保患者数量明显低于自费患者，总额预付制实施后，由于医院医保总额预付额度有限，医院会自主选择患者的收治，减少了医保患者的服务数量［5］，从而控制预算总额。

3．2 医院医疗服务质量分析

①根据该院2008—2012年医保和自费患者CD型率变化进行分析，医保患者CD型率每年均高于自费患者，这表明该院每年收治医保患者中的危重患者比例较自费患者高，然而医保患者和自费患者CD型率每年均在降低，总额预付制实施后，医保患者CD型率降低12．2%，自费患者降低7．6%，医保患者CD型率同比降幅较自费患者高，说明总额预付制实施后，医院为了控制医疗费用，一定程度上降低了医保患者的病种质量。

②根据大(特大)手术率变化分析，2008—2012年医保和自费患者大(特大)手术率均在持续上升，全院大(特大)手术率共增长21．2个百分点，这表明该院医疗技术水平和诊疗手段在不断提升，实施的大(特大)手术例数在逐年增加，然而数据显示总额预付制实施前后，医保患者大(特大)手术率每年均低于自费患者9个百分点左右，这说明一方面由于该院收治的医保患者少于自费患者，故医保的大(特大)手术例数会相应减少，符合前面医保和自费出院人数的变化;另一方面，并不能排除总额预付制的实施对医院和医师行为的影响，医院会采取少收医保重症患者，减少医保患者的大(特大)手术率等方式减少医保总控费用，影响医疗服务质量。

③从门诊复诊率看，全院门诊复诊率在不断上升，医保患者门诊复诊率明显高于自费患者，每年均高出3个百分点以上，这说明一方面由于医保患者均为本地居民，而自费患者中外地居民较多，故医保患者复诊的依从性较好，导致门诊复诊率高;另一方面，由于医疗服务行业的特殊性，医患双方存在信息不对称，医院为了控制医保的门诊均次费用，易导致医师利用职业优势分解门诊处方，增加医保患者的门诊就诊次数，造成医保门诊复诊率高，这会增加医保患者负担，不利于医疗服务质量的提高。

3．3 医院医疗服务费用分析 2008—2012年，全院医疗总费用持续上升。然而，医保患者医疗总费用低于自费患者医疗总费用，总额预付制实施之后差距尤为明显。总额预付制实施后，医保患者医疗总费用同比增幅从2010年12．3%下降至2012年8．9%。这符合上海市总体医疗费用变化情况，表明总额预付制实施后该院对医保总费用控制较好。药品费用方面，2008—2012年，医保患者药品费用增长48．6%，自费患者为81．8%，医保患者药品费用增幅较小。总额预付制实施前，医保患者药品费用明显高于自费患者，总额预付制实施后，医保患者药品费用则低于自费患者药品费用。这是由于总额预付制实施以前实行的是按服务项目付费，医院不需要承担超额费用分担压力，医师可能倾向于多开医保内药品，总额预付制实施后，政府把费用超支压力转嫁到医院和医师头上，为了控制医保预算总额，医师可能会用自费药品代替医保药品，造成自费药品费用上升，使得医保患者自付费用比例增加。故完善医保支付制度，做好医保总额预算管理将是该院改革的重要内容［6］。根据医保和自费患者实际发生的耗材费用分析，2008—2012年，全院耗材费用持续上升，5年间医保患者耗材费用增长59%，自费患者为104．3%，医保患者耗材费用增长幅度明显低于自费患者，医保患者耗材费用控制较好。一方面这是由于很多高值耗材并未纳入医保报销范围，另一方面医院为了降低医保费用，倾向于多用自费耗材，减少医保总额预算内费用。

［1］ 毛雪莹，赵 斌，曹 琦．台湾地区全民健保总额预算制度设计与运行效果评述［J］．中国医院管理，2014(3):78－80．

［2］ 沈华亮．深圳总额控制下复合式医疗保险支付制度的实践［J］．中华医院管理杂志，2012(10):785－788．

［3］ 于广军，赵 蓉，郑培永，等．医疗保险总额预付效果评析上海市实施医保总额预付制对三级医院的影响研究［J］．中国医院，2013，17(9):1－3．

［4］ 王绪东．我院门急诊人次激增引发的问题及对策［J］．中华医院管理杂志，2005，20(10):602－602．

［5］ 项耀钧，陈长虹，乔丽名．医保预付制与医疗资源的节约——理论分析及上海试点的证据［J］．世界经济文汇，2012(2):104－118．

［6］ 刘 忆，贾向媛，陈治水．总额预付制度下三级专科公立医院的管理策略分析［J］．中国医院管理，2013(5):61－63．