护士在快速通道关节外科围手术期的作用

丁小萍，蔡剑飞，王 伟，钱齐荣，姜晨轶，彭 飞*

(1．第二军医大学长征医院护理部，上海 200003;2．第二军医大学长征医院医教部，上海 200003;3．第二军医大学长征医院骨关节科，上海 200003)

随着医疗技术和理论的高速发展和临床路径的有效实施，一种新理念也迅速在外科领域推出，即快速通道外科(fast track surgery，FTS)。快速通道外科理念指系统地应用围手术期多学科技术，减少手术后患者的创伤应激、减少并发症发生、缩短住院时间、促进术后早期康复［1］。快速通道外科是一种多学科的组合，融合了各学科的先进技术和先进理论。快速通道关节外科(fast track arthroplasty，FTA)在国内尚处于空白、启蒙阶段，为了更好地建设快速通道关节外科，2015年本院医护密切配合，组建了多学科联合攻关团队，该团队分别由骨关节科、麻醉科、急救科、血管外科、康复理疗科、门诊、药材科、实验科、院感科等科室成员组成，率先在本院骨科医院关节外科开展。本院快速通道关节外科走在国内前列，作为护理人员理应与时俱进，发挥应有的作用。

1 首先明确FTA的理念

快速通道外科理念最早由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授2001年与Wilmore教授一起推广的促进外科手术后康复程序理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)，并命名“快通道外科”;为此其也被誉为“快速康复外科”之父。随着快速通道外科的理论和技术的发展，其在骨科，尤其是在关节外科中的应用越来越广泛［2－3］。FTA主要包括快速通道麻醉、微创关节外科技术、最佳镇痛技术及有效的围手术期护理等。

2 迅速制定FTA的护理操作程序

FTA的理念和技术，对于护士来说，理念和流程是全新的，而涉及到的每个环节的护理操作大部分是熟悉的，因此，护理部有必要组织人员重新梳理以往护理内容，优化操作流程，制定FTA的护理操作程序。具体护理操作流程(图1)。

3 有效实施FTA各环节的护理措施

3.1 门诊院前检查中心 FTA团队的建立，其目标是为患者提供一个从就诊至出院整个过程高质高效运作的绿色通道，入院后等待术前检查已经成为影响快通道外科住院天数(LOS)的重要原因，因此在门诊成立院前检查中心势在必行。院前检查中心有专门的评估小组，小组成员包括骨关节科医师、康复理疗师、护士等，负责评估筛选FTA患者、完成入院前(或手术前)的各项检查、术前康复教育等。FAT患者纳入标准:①可耐受麻醉手术;②健康状况良好，没有重要器官疾病史;③平时生活能自理;④可步行15～20分钟，登三层楼;⑤没有严重心肺病症状;⑥化验、胸片、心电图基本正常。FAT患者排除标准:①不能耐受麻醉手术;②6个月内发生心梗;③失代偿性心衰;④严重心律失常;⑤6个月内发生脑卒中;⑥感染性疾病急性期;⑦空腹血糖 ＞11．1mmol/l。

3．2 术前准备 FTA患者入院第1天便进入术前准备阶段，术前准备由关节外科护士和手术室护士完成。术前准备包括术前与患者及家属的沟通、术前访视、术前禁食时间的改变及术前用药等。

3．2．1 术前沟通 术前医、护、患者及家属进行及时、有效的沟通，对患者及家属进行充分的宣教，对于手术的成功有着积极的意义，不仅可以缓解患者及家属的焦虑情绪，而且还能获得患者和家属的信任，取得患者及家属的配合，能让患者主动配合治疗、康复及出院，为科室顺利开展FTA奠定坚实的基础。宣教内容包括:①告知患者及家属术前的准备和注意事项;②告知患者及家属手术的流程;③告知患者及家属术中及术后可能出现的并发症;④鼓励患者术后早期康复锻炼、下床活动、快速恢复正常饮食;⑤告知患者出院的标准。

值得注意的是术前病房医师和护士、手术室的巡回护士和麻醉师必须事先沟通，避免意见不一致或意见有出入而影响患者及家属情绪。

3．2．2 术前访视 术前1小时手术室巡回护士到病房访视患者，自我介绍，了解患者的病情、嗜好，减少陌生感和恐惧感。按术前访视单逐项评估患者，评估结果心中有数，有阳性指标者或有疑问者立即报告麻醉师和病房医师。

3．2．3 禁食时间的改变 术前禁食禁饮的时间改变是FTA术前患者饮食管理的一项重要内容。FTA的理念是将常规的彻夜禁食，改为术前10小时禁食。术前2小时口服葡萄糖水共1 500毫升。据报道术前2小时进水或碳水化合物可以纠正患者手术前晚禁食导致的代谢异常，减轻胰岛素抵抗和蛋白质的代谢，维持体内氮的平衡，有利于患者的康复［4］。

3．2．4 术前镇静镇痛药的应用 术前遵医嘱给患者使用镇静、镇痛药物，药物的使用不仅可以缓解患者焦虑情绪、减轻患者的疼痛感觉，而且可以降低术后镇痛药的使用量［2］。

3．3 术中配合 FTA患者通常入院第2天手术，术中的配合主要由手术室器械护士和巡回护士共同完成。术中的配合主要包括快通道麻醉的配合、术中保温、术后苏醒室观察等。建立术后苏醒室是术后患者安全的保证。

3．3．1 快通道麻醉的配合 术中按快通道麻醉(fast－trackanesthesia，FTA)要求，配合麻醉师进行麻醉，有研究者认为，硬膜外或蛛网膜下腔麻醉和局部麻醉，较全身麻醉更适合FTA，其可有效地保护患者心脑血管和肺等重要脏器的功能，加快患者康复，缩短住院时间［5］，但也有研究者持不同的看法［6］。缩短住院时间的原因是阿片类药物使用量减少，患者术后恶心呕吐头晕等并发症减少。

3．3．2 术中保温 术中保温是FTA患者另一重要问题。患者在手术中，若手术室温度过低、保温措施使用不当，以及输液及失血等因素，会降低患者的体温。另外在手术过程中的麻醉药物应用，患者的体温调节也会受到抑制。过低体温可诱发应激反应，导致凝血功能异常，甚至重要脏器的功能受影响，进而影响患者术后的康复。因此，在手术过程中监测体温很重要，更重要的是采取一系列的保温措施:①提高手术室的温度，维持室温23℃左右;②手术床最好使用保温毯，患者盖保温被和保暖毯;③静脉输液和冲洗液经加温仪加温至37℃输入等。

3．3．3 术后苏醒室观察 患者手术结束后回麻醉复苏室，遵医嘱予充分的镇静、镇痛、加强呼吸道护理，待拔除气管导管后，护送患者回病房。

图1 FTA护理操作流程

3．4 术后护理 FTA患者通常术后回病房后即刻进入术后护理阶段。术后护理主要由病区护士完成。术后护理主要包括合理限制液体输入、疼痛管理、血栓预防、引流管的放置问题、早期经口肠内营养和早期功能锻炼等。

3．4．1 合理限制液体输入 合理限制手术当天及术后液体的输入是FTA又一个重要理念。有研究表明减少液体输入量有利于减少患者术后并发症的发生，减少患者住院费用、缩短住院时间［7］，当然，合理限制液体输入是在维持患者血流动力学平稳情况下安全实施的。

3．4．2 疼痛评估及镇痛效果评价 FTA患者疼痛主要原因有术后伤口的疼痛及早期功能锻炼过程中的疼痛等。术后正确有效的疼痛评估很重要，更重要的是应将疼痛评估的结果及时与医师沟通、及时处置。较好的方式是医护共同进行，避免偏差。

FTA护士必须熟悉目前术后常用的镇痛的方法，包括非甾体类药物、多模式镇痛、硬膜外持续镇痛及联合用药等。熟悉和掌握镇痛药物使用后的观察要点、药物的不良反应等，及使用止痛药物后的对疼痛进行再评估，以评价止痛药的治疗效果。

3．4．3 血栓预防 FTA患者血栓预防至关重要。据报道以前关节置换术后的患者主张使用抗凝药物时间10～30天，主要源于患者住院时间较长、术后卧床时间较长易并发下肢深静脉血栓栓塞，甚至并发肺栓塞［2］。而FTA患者住院时间和卧床时间很短，术后使用抗凝药物也短，因此血栓和出血的风险也减低。然而，FTA患者血栓预防仍然很重要，具体措施有:①在血管外科医师的专业指导下进行准确的评估;②评估的结果及时与医师沟通;③在医师指导下有效予以物理、药物预防;④建立快速血栓事件处置响应预案;⑤人人熟悉快速血栓事件处置。血栓的预防需要医护通力协作，预防胜于治疗。

3．4．4 缩短引流管放置时间 骨关节置换患者术后是否放置引流管及放置引流管后是否增加感染几率的问题，仍然存在争议［8］。有研究表明，膝关节置换术中放置引流与不放置引流，在术后切口血肿、深静脉血栓发生率及术后切口持续渗液方面无差异;另外术后放置引流管时间过长不仅增加术后感染的几率，而且还影响患者早期下床活动，因此建议术后有放置引流管者在术后24小时内拔除［9］。

3．4．5 快速恢复正常饮食 FTA患者建议术后早期进食。硬膜外麻醉术后6小时患者即可进食流质。鼓励患者术后早期进食，可以促进肠蠕动功能的恢复，减少术后肠梗阻的发生;也可以为限制液体的输入提供营养，同时早期进食能显著降低感染的发生率，促进伤口愈合，加快患者的康复，缩短患者住院日，减少患者的费用。

3．4．6 早期进行功能锻炼 FTA患者术后早期功能锻炼是促进患者早日康复的重要环节。众所周知，患者术后长期卧床不利于术后的康复，长期卧床会导致患者肌肉萎缩、静脉血液淤积、增加血栓形成的风险，并且也易并发肺部感染等。术后早期下床活动及功能锻炼，能促进胃肠道功能恢复，预防肠梗阻的发生。而且，通过功能锻炼可以增加肌肉力量，恢复关节活动，预防静脉血栓发生。因此，患者在门诊进行诊治时，有专门负责的护士进行功能康复方面的健康宣教，入院后在患者手术前还有责任护士在进行加强宣教，在患者手术前对患者进行此方面的宣教，让患者比较容易掌握，也可以提前锻炼肌肉力量，有利于患者术后的康复。术后患者在有效的镇痛条件下，医护人员共同配合，制定每天具体的锻炼计划及目标，通常患者术后尽早地在护士的指导下，循序渐进地进行床上锻炼、下床锻炼和上下楼梯训练。

3．5 出院前教育 FTA患者出院标准［10］包括:①口服镇痛药可以达到良好的疼痛控制效果;②可顺利进食固体食物，不需要静脉补液;③无引流管和输液管;④可以自行活动，并自愿出院回家继续康复治疗。由于FTA患者住院时间短，因此出院前的康复指导很重要，最好在专业的康复理疗师指导下进行宣教，让患者及家属共同参与。

3．6 出院后随访 FTA患者出院后的随访和康复训练关系到患者关节功能的恢复和生活质量的提高，因此必须为患者制定详实的康复计划，教会患者及家属康复训练的方法，定时到FTA院前检查中心评估检查。本院正在研发出院患者随访软件(与114平台联网)，具体随访工作可由专门人员完成。

4 小结

快速通道外科理念和技术得到国外研究者的肯定，并且取得了令人满意的效果。快速通道骨关节外科的建设，其与传统方法相比，可以减小创伤、缩短住院时间、减少并发症、促进康复等。在我国，快速通道骨关节外科起步较晚，应用也还未开始，尤其是许多医护人员还未认识到快速通道关节外科的重要性，也还未能体会到快速通道骨关节外科给患者及医护人员所带来的益处。本院骨关节科在院领导的直接指挥下，组建多学科联合攻关的FTA团队，随着FTA理念和技术的推广，必将给医患双方带来福音。

FTA理念和技术的应用，还有许多工作和难关急需攻克，诸如院前检查中心的筹建、快速通道麻醉的建设、运行流程的完善、患者教育和镇痛管理、具体实施方案的落实、快通道临床路径的优化、与急救科共同建立快速响应预案及康复科全程合作的康复计划等。

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