2009—2013年肠球菌属临床感染及耐药性分析

刘春林， 徐红云， 张志鹏， 李 红， 李宜铮， 陈 弟， 吕红玲， 邓德耀

·论著·

2009—2013年肠球菌属临床感染及耐药性分析

刘春林， 徐红云， 张志鹏， 李 红， 李宜铮， 陈 弟， 吕红玲， 邓德耀

目的了解肠球菌属临床分布及耐药性特征，为临床合理使用抗菌药物提供依据。方法回顾性分析855株临床分离的肠球菌，采用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪做细菌鉴定和药敏试验，K-B纸片法筛检高水平庆大霉素耐药株，数据统计分析用WHONET5.5软件。结果共检出465株屎肠球菌和347株粪肠球菌，主要分离自尿液、引流液和伤口分泌物。屎肠球菌总体耐药率较高，其对氨苄西林、环丙沙星、青霉素和左氧氟沙星耐药率≥71.4%，明显高于粪肠球菌对这4种抗菌药物的耐药率（≤37.2%）；粪肠球菌对四环素、奎奴普丁-达福普汀的耐药率（分别为76.4%和72.6%）明显高于屎肠球菌对这两种抗菌药物的耐药率（分别为59.4%和5.6%）；两种细菌对红霉素均显示较高的耐药率（≥76.9%），对万古霉素和替考拉宁耐药率较低（均≤2.2%）。812株屎肠球菌和粪肠球菌中共筛检出高水平庆大霉素耐药株537株，占66.1%（537/ 812）。结论肠球菌属感染以屎肠球菌、粪肠球菌为主；屎肠球菌对大多数抗菌药物耐药率高于粪肠球菌；已检出多株万古霉素耐药肠球菌；大部分肠球菌为高水平庆大霉素耐药株；临床治疗应根据病原菌药物敏感试验结果选择适当的治疗药物。

屎肠球菌； 粪肠球菌； 抗菌药物； 耐药性

肠球菌属细菌是寄居于人体和动物肠道内的正常菌群，异位寄生可致尿路感染、呼吸道感染、伤口感染、心内膜炎、脑膜炎和败血症等。近20年来，肠球菌已成为日益增加的医院感染的重要病原菌，在临床分离的革兰阳性球菌中肠球菌属仅次于葡萄球菌属而居第2位。20世纪80年代开始，耐万古霉素肠球菌（VRE）在世界各地陆续被检出，欧洲地区VRE检出率为5%［1］，尤其是VRE和耐利奈唑胺菌株的出现，给临床治疗带来了极大的困难。因此，对肠球菌的耐药性进行监测，及时发布有关肠球菌感染及耐药性变化的资料，对指导临床治疗十分重要。本文对我院临床分离的肠球菌及其耐药性进行了回顾性分析，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 2009年9月—2013年12月我院临床分离的肠球菌855株。标本类型包括尿液、伤口分泌物、引流液、胆汁、血液、眼内容物等。

1.1.2 仪器与试剂 VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪、GP阳性细菌鉴定卡、AST-GP67药敏卡由法国BioMerieux公司生产。抗菌药敏纸片和药敏试验用MH琼脂（Mueller-Hinton agar）为英国OXOID公司产品。

1.1.3 质控菌株 粪肠球菌ATCC51299（对氨基糖苷类和万古霉素耐药）和粪肠球菌ATCC29212（对氨基糖苷类和万古霉素敏感）。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定及药敏试验 按《全国临床检验操作规程》（第3版）进行分离、培养，根据菌落的形态、革兰染色特点，采用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪，严格按照仪器使用要求操作，由仪器自动完成细菌的鉴定及药敏试验。剔除同一患者相同部位的重复菌株。按CLSI 2013年版的标准判断药敏结果。

1.2.2 高水平庆大霉素耐药株（HLGR） 鉴定采用纸片扩散法。采用含量为120μg/片的庆大霉素药敏纸片对试验株进行药敏试验，抑菌环直径≤6 mm为高耐药株；抑菌环直径≥10 mm为非高耐株；直径在7～9 mm则为中介。

1.2.3 统计学处理 采用耐药分析软件WHONET 5.5对药敏结果进行统计分析；率的比较采用SPSS 13.0软件进行χ2检验统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠球菌属菌株分布

2009年9月1日—2013年12月31日共分离出肠球菌属细菌855株，其中屎肠球菌465株（52.2%）、粪肠球菌347株（43.4%）、鹑鸡肠球菌23株（2.4%）等，见表1。465株屎肠球菌和347株粪肠球菌主要来源于尿液，其次为引流液和伤口分泌物等，见表2。

表1 肠球菌属菌株的分布Table1 Species distribution of Enterococcus strains

表2 屎肠球菌和粪肠球菌在各种临床标本中的分布Table2 Specimen distribution of E.faecium and E.faecalis

2.2 屎肠球菌和粪肠球菌对12种抗菌药物的耐药性

465株屎肠球菌和347株粪肠球菌对12种抗菌药物表现出不同程度的耐药。屎肠球菌总体耐药率较高，其对氨苄西林、环丙沙星和青霉素耐药率均超过80%，而粪肠球菌对以上抗菌药物耐药率均较低（≤37.2%），二者对相应抗菌药物耐药率差异具有统计学意义（P＜0.001）；对于四环素和奎奴普丁-达福普汀，粪肠球菌耐药率（分别为76.4%和72.6%）高于屎肠球菌耐药率（分别为59.4%和5.6%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；对万古霉素和替考拉宁耐药率较低（均≤2.2%）。屎肠球菌和粪肠球菌对利奈唑胺的耐药率分别为7.3%和2.9%。见表3。

2.3 HLGR菌株筛检结果

812株屎肠球菌和粪肠球菌中共筛检出HLGR 537株，占66.7%（542/812），其中屎肠球菌筛检出334株，占72.3%（336/465），粪肠球菌筛检出203株，占59.4%（206/347），二者差异有统计学意义（P＜0.001）。

表3 屎肠球菌和粪肠球菌对各种抗菌药物的耐药率和敏感率Table3 Susceptibility of E.faecium and E.faecalis isolates to antimicrobial agents （%）

3 讨论

肠球菌属是人体肠道内正常菌群的一部分，为条件致病菌，可引起泌尿系感染、菌血症、心内膜炎、腹腔感染、伤口感染等，多见于免疫功能低下或重症者。在尿路感染的细菌中，其分离率仅次于大肠埃希菌，居泌尿系统感染菌的第2位。在所有的革兰阳性细菌感染中，其分离率同样居第2位，位于葡萄球菌属之后。肠球菌属分为多个菌种，其中屎肠球菌和粪肠球菌与疾病关系最密切。本统计结果显示，自2009年9月—2013年12月共分离到屎肠球菌465株、粪肠球菌347株，2种肠球菌约占95% （812/855）。屎肠球菌略高于粪肠球菌。肠球菌属的耐药情况与2011年中国CHINET肠球菌属细菌耐药性监测报道相似［2］。从临床样本的分布来看，屎肠球菌和粪肠球菌均主要来源于尿液、引流液和伤口分泌物。因此，在治疗尿路和创口等感染时，应考虑此2种肠球菌感染的可能，并根据细菌鉴定和药敏试验结果选择适当的药物进行治疗。

肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的压力下，出现了对β内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同［3］。统计显示我院临床分离的粪肠球菌、屎肠球菌对12种抗菌药物显示出不同的耐药性，屎肠球菌总体耐药率较高，其对氨苄西林、环丙沙星、红霉素和青霉素耐药率均超过80%；就此4种抗菌药物而言，粪肠球菌仅对红霉素耐药率达76.9%，而对其余3种耐药率均≤37.2%，差异有统计学意义（P＜0.001）。研究显示，对于四环素和奎奴普丁-达福普汀，粪肠球菌耐药率（分别为76.4%和72.6%）高于屎肠球菌（分别为59.4%和5.6%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

20世纪80年代末开始，VRE在世界各地陆续被发现，欧洲地区耐万古霉素屎肠球菌检出率为5%［1］。2011年中国CHINET肠球菌属细菌耐药性监测报道［2］，万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺对肠球菌属细菌依然保持极强的抗菌活性，粪肠球菌和屎肠球菌中VRE检出率分别为0.1%和3.6%，但各地VRE的检出率差异较大（0～23%）。本研究显示我院2种肠球菌对万古霉素和替考拉宁耐药率均较低，其中屎肠球菌对以上2种糖肽类抗生素的耐药率分别为2.2%（10/465）和1.3%（6/465），而粪肠球菌对此2种抗生素的耐药率均为1.4%（5/ 347）。提示糖肽类抗菌药物仍是临床治疗肠球菌感染的最有效药物。本研究中共检出15株VRE，其中屎肠球菌10株，粪肠球菌5株。11株VRE分离自重症监护病房（ICU）和神经外科长期住院患者，并多为老年患者，存在多脏器功能损伤，免疫力低下，使用了大量广谱抗菌药物。这些因素使ICU和神经外科成为多重耐药菌（包括VRE）的高发区。在我国，VRE感染的发生率呈逐年上升趋势，VRE已成为医院感染的重要病原菌之一［3］。VRE的产生对临床微生物学和流行病学提出了新的挑战。国内外分子流行病学资料证实，多数引起人类感染的VRE是CC17克隆群屎肠球菌，这些菌株通常携带与致病力有关的esp毒力因子基因［4］，它们除了对万古霉素耐药外，还对青霉素、呋喃妥因、氨苄西林、大环内酯类以及喹诺酮类等常用抗菌药物的耐药性增强［5］。因此临床治疗选药更为困难，应引起临床重视。2010年中国CHINET细菌耐药性监测数据报道，在肠球菌中仅发现个别利奈唑胺中介株［6］。本研究共检出44株利奈唑胺耐药的肠球菌，其中屎肠球菌34株（占7.3%），粪肠球菌10株（占2.9%），其检出率与杨运彩等［7］的报道相近。

由于肠球菌属对抗菌药物的耐药性呈多重耐药，CLSI建议严重的肠球菌感染，如心内膜炎需要使用氨苄西林、青霉素或万古霉素（敏感株）与一种氨基糖苷类抗生素进行联合治疗，除非证明其对高水平庆大霉素或链霉素耐药。上述药物联合对肠球菌可起到协同杀菌效果。HLGR对常用抗菌药物耐药率也明显高于非高耐药性肠球菌［8］，原因在于HLGR可携带多种耐药基因［9］，产生多种氨基糖苷类修饰酶（AME），修饰酶可导致β内酰胺类抗生素（如氨苄西林）或糖肽类（如万古霉素）和氨基糖苷类抗生素联合用药时不能产生协同效应，造成临床治疗失败。本研究结果显示我院分离到的HLGR菌株所占比例均较高，屎肠球菌中HLGR占72.3%（336/465），粪肠球菌中HLGR占59.4%（206/ 347），高于其他文献报道［8］。

肠球菌属不同种间对多种抗菌药物的耐药率存在较大的差异，这可能与肠球菌属内各种之间的耐药机制不同有关。因此临床分离的肠球菌应准确鉴定到种的水平，同时监测其对糖肽类如万古霉素、替考拉宁的耐药情况，监测氨基糖苷类高浓度耐药株，根据药敏试验结果，指导临床合理选用抗菌药物，以便更有效地控制感染。

［1］ Sader HS，Farrell DJ，Jones RN.Antimicrobial susceptibility of Gram-positive cocci isolated from skin and skin-structure infections in European medical centres［J］.Int J Antimicrob Agents，2010，36（1）；28-32.

［2］ 瞿婷婷，俞云松，孙自镛，等.2011年中国CHINET肠球菌属细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2013，13（5）；337-341.

［3］ 耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识［J］.中华实验和临床感染病杂志（电子版），2010，4（2）；224-231.

［4］ Liu Y，Cao B，Gu L，et al.Successful control of vancomycinresistantEnterococcus faceiumnosocomial outbreak in teaching hospital in China［J］.Am J Infect Control，2012，40 （6）；568-571.

［5］ 孙明月，李丽，张蓓，等.万古霉素耐药肠球菌属分子特征及遗传背景的研究［J］.中华检验医学杂志，2014，37（3）；210-212.

［6］ 朱德妹，汪复，胡付品，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2011，11（5）；321-329.

［7］ 杨运彩，危天倪，都琪.2010—2012年屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺耐药性分析［J］.中国感染与化疗杂志，2014，14（1）；15-17.

［8］ 孟峻，张军力，郭素芳.耐高浓度庆大霉素肠球菌检测及药敏结果分析［J］.中华医院感染学杂志，2009，19（19）；2607-2609.

［9］ 徐韫健，梁权辉，刘长连.氨基糖苷类高水平耐药肠球菌的耐药及分子机制的研究［J］.中国实验诊断学，2013，17（10）；1845-1849.

Analysis of antimicrobial resistance in Enterococcus isolates from 2009 to 2013

LIU Chunlin，XU Hongyun，ZHANG Zhipeng，LI Hong，LI Yizheng，CHEN Di，LÜHongling，DENG Deyao.（Department of Laboratory Medicine，Second Hospital of Yunnan Province or the Fourth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650021，China）

；ObjectiveTo investigate the clinical distribution and antimicrobial resistance ofEnterococcusisolates in order to provide reference for rational use of antimicrobial agents.MethodsThe clinical data of 855 cases of nosocomial enterococcal infection were analyzed retrospectively.Bacterial identification and antimicrobial susceptibility testing were performed by automatic VITEK 2 Compact system.The susceptibility of high-level gentamicin-resistant（HLGR）strains were tested by Kirby-Bauer method.The data were analyzed by WHONET software.ResultsA total of 465 isolates ofE.faeciumand 347 isolates ofE.faecaliswere collected，mainly from urine，drainage fluids，sputum，and wound secretions.More than 71.4% of theE.faeciumisolates were resistant to ampicillin，ciprofloxacin，penicillin and levofloxacin，significantly higher than those ofE.faecalis（≤37.2%）.On the other hand，76.4%and 72.6%of theE.faecalisisolates were resistant to tetracycline and quinupristin/dalfopristin，respectively，significantly higher than those ofE.faecium（59.4%and 5.6%，respectively）（P＜0.001）.The results of antimicrobial susceptibility testing showed that bothEnterococcusspecies were highly resistant to erythromycin（≥76.9%），but least resistant to vancomycin and teicoplanin（≤2.2%）.Overall，537（66.1%）HLGR strains were screened out from 812 strains ofE.faeciumandE.faecalis.ConclusionsEnterococcal infection is mainly due toE.faeciumandE.faecalis.E.faeciumstrains generally show higher resistance to antibiotics thanE.faecalis.Vancomycin resistance has been identified in some clinicalEnterococcusisolates.Most enterococcal strains are high-level gentamicin resistant.Appropriate antimicrobial therapy should be based on the results of antimicrobial susceptibility testing.

；Enterococcus faecium；Enterococcus faecalis；antibiotic；antimicrobial resistance

R378.2

A

1009-7708（2015）02-0142-04

2014-05-20

2014-08-05

云南省第二人民医院（昆明医科大学第四附属医院）检验科，昆明 650021。

刘春林（1973—），男，硕士，副主任检验师，主要从事临床微生物学检验和细菌耐药性监测与研究。

刘春林，E-mail；545997273®qq.com。