血液灌流治疗急性重度有机磷中毒的临床研究

唐 斌，傅 强，王东旺，陈运和，陈宁南，黄 丹

(1.江西省人民医院急诊科； 2.南昌大学第二附属医院麻醉科，南昌 330006)

血液灌流治疗急性重度有机磷中毒的临床研究

唐 斌1，傅 强1，王东旺1，陈运和1，陈宁南1，黄 丹2

(1.江西省人民医院急诊科； 2.南昌大学第二附属医院麻醉科，南昌 330006)

目的评价血液灌流(HP)对重度急性有机磷农药中毒(AOPP)的临床疗效。方法对60例重度AOPP患者回顾性分析。按治疗方法的不同，分为HP组和单纯药物组。单纯药物组(n=30)按常规洗胃、阿托品、复能剂、及时予以人工呼吸支持、防治肺水肿和脑水肿治疗；HP组(n=30)在综合治疗的基础上加用HP。比较2组临床疗效。结果HP组较单纯药物组,昏迷时间、住院时间、入院24 h后血CHE水平、呼吸机使用时间、CHE恢复至50%的时间、阿托品总用量明显减少,而治愈率明显提高(P<0.05)。HP组不良反应轻微。结论对重度AOPP患者在综合治疗基础上加用HP,能更好地帮助患者平稳渡过危险期，使患者获益。

血液灌流； 急性有机磷农药中毒； 重度

我国流行病学调查[1-2]显示，急性有机磷农药中毒(AOPP)仍是常见的急性中毒事件之一。重度AOPP患者病死率仍较高。常规的治疗方法有洗胃、导泻、使用阿托品及胆碱酯酶复能剂等药物，在常规治疗基础上进行血液灌流(HP)治疗效果确切[3]，但缺乏对照研究。江西省人民医院急诊科以HP疗法治疗重度AOPP患者30例，并与同期采用常规治疗患者进行疗效对比。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2013年7—12月本院收治的60例重度AOPP患者(均为口服中毒)，均符合重度有机磷农药中毒诊断标准[4]：有明确的服入史；瞳孔缩小；肌肉颤动；流涎，昏迷；肺水肿，呼吸困难；脑水肿。胆碱酯酶活力在30%以下。以酶比色法测定胆碱酯酶活性，正常值：女为4 300～11 500 U·L-1、男为5 400～16 000 U·L-1。按治疗方法的不同分为HP组和单纯药物组。2组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别n性别/例男女年龄/岁中毒类型/例甲胺磷乐果敌敌畏辛硫磷其他口服中毒至就诊时间t/h口服中毒至阿托品化时间t/h胆碱酯酶水平/(μ·L-1)HP组30141639.41±12.6212104223.31±2.562.69±2.55456.23±52.44单纯药物组30121841.12±16.341086243.17±3.252.74±3.12489.71±58.12

1.2 治疗方法

单纯药物组(患者由于经济原因选择单纯药物治疗)：患者经常规洗胃、输液、及时予以人工呼吸支持，应用阿托品达阿托品化，同时使用胆碱酯酶复能剂氯磷定，以及防治肺水肿和脑水肿治疗。HP组：患者经常规洗胃、输液、及时予以人工呼吸支持，应用阿托品、氯磷定后开始进行HP。从服入到HP的时间最长为44 h，最短为1 h。一般选择股静脉作为穿刺部位置入单针双腔导管建立血管通路，按操作说明进行HP，术中监测血压、脉氧、呼吸、心电。单次HP的时间为2～3 h，血流速度150～200 mL·min-1。采用全身肝素化，首剂0.5～1.0 mg·kg-1，每小时追加8～15 mg，灌流结束前30 min停用。灌流结束后可根据有无出血倾向、血小板变化使用鱼精蛋白中和肝素。相关处理：HP的前、中、后常规应用阿托品维持阿托品化；应用氯磷定，但中毒后48～72 h停用。HP前及HP后30 min内各留取血液标本送检胆碱酯酶活性。

1.3 统计学方法

全部数据采用SPSS11 统计软件作统计分析，测定值以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；治愈率采用四格表确切概率法χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

HP组较单纯药物组,昏迷时间、住院时间、入院24 h后血CHE水平、呼吸机使用时间、CHE恢复至50%的时间、阿托品总用量明显减少,而治愈率明显提高(P<0.05),治愈率明显提高(P<0 01),见表2。

组别n苏醒时间t/d住院时间t/d呼吸机使用时间t/dCHE恢复至50%时间t/d阿托品总用量m/mg治愈率/%HP组308.71±1.6012.56±1.895.06±0.984.88±1.47106.25±2017792.1单纯药物组3013.51±1.7420.74±2.029.55±1.467.91±1.68250.31±40.1468.5P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.01

HP组灌流过程中出现低血压4例,经补液治疗后均恢复正常;2例出现灌流器凝血,给予保暖,更换灌流器、调整肝素用量之后又顺利进行。出现血小板降低及出现血肿3例，给予输注血小板，更换血液相容性较好的灌流器，适当缩短灌流时间，减少肝素用量及静脉给予鱼精蛋白后缓解。单纯药物组一过性低血压3例，血小板降低1例，经对症处理后缓解。

3 讨论

HP已成为各种急性重度中毒抢救的重要措施之一。尽管临床对HP疗效的报道较多，但由于缺乏大规模前瞻性病例对照研究及毒理学数据，有关其临床疗效的评价，到目前为止仍有争议[5]。重度AOPP患者常伴有多脏器损伤，低血压、酸中毒和低氧血症是影响患者预后的危险因素，重度AOPP患者死亡大多与MODS相关[6]。有机磷农药进入体内后，直接损害心肌细胞，使心肌收缩力减低，导致中毒性心肌炎；在肝脏代谢过程中产生大量的氧自由基，损伤肝脏。AOPP患者病死率较高，常出现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭等威胁生命的并发症。目前常规治疗过程中，血液中毒物代谢较慢，因此，如何快速、安全、有效地清除体内毒物是降低病死率、提高治愈率的关键。HP是血液借助于体外循环，通过吸附装置清除外源性或内源性毒物，达到血液净化的一种方法[7-8]。常用的吸附剂有活性炭和树脂。医用活性炭为广谱吸附剂，是一种非常疏松的多孔物质，对分子量大、易与蛋白质结合、脂溶性高的毒物吸附效果较好。苑鑫等[9]研究了活性炭HP对敌敌畏和阿托品的影响，发现活性炭体外吸附20 min对敌敌畏和阿托品的吸附量占了全部吸附量的90%以上，以后吸附数值变化不大，1 h内已基本接近饱和，表明HP确实能直接从血液中清除毒物，迅速降低血液的毒物浓度，从而防止体内重要脏器的继续摄取。本研究结果也提示，HP组灌流后即刻血中有机磷浓度较灌流前明显下降；其中灌流对乐果、氧化乐果的即刻清除率较高。与单纯药物组相比，HP治疗后患者临床症状明显改善，患者昏迷至清醒时间缩短，阿托品用量减少，缩短了住院时间，病死率下降，表明HP确实能改善重度AOPP患者的预后，及早进行HP治疗是提高治愈率的关键。

HP治疗成败的关键在于治疗时机的掌握，一般认为中毒后6～8 h内开始治疗效果较好[10]。临床上凡是出现异常生命体征的急性中毒患者(包括低血压、呼吸暂停或严重低体温),昏迷时间过长或伴有吸入性肺炎,虽经合理治疗病情仍进行性恶化者,某些迟发毒性的药物或毒物及其代谢产物能够经HP清除[11]，因此，本组患者入院即行HP治疗。从本研究还可看出,HP的不良反应主要为一过性低血压、出血倾向和过敏反应。经补足液体、输血浆、抗过敏等对症治疗都能缓解[12]。总之HP不但能快速清除体内有机磷农药,而且该方法操作简单,不良反应少,是救治重度有机磷中毒的有效方法。

[1] 陈兴，侯天文，李玮，等.我国急性中毒流行病学现状分析[J].医学综述，2008，14(15)：2374-2376.[2] 陈曙旸，王鸿飞，尹萸.我国农药中毒的流行特点和农药中毒报告的现状[J].中华劳动卫生职业病杂志，2005，23(5)：336-339.

[3] 白刃.血液灌流与血浆置换联合抢救老年重度有机磷中毒的疗效[J].中国实用医药,2014,9(21):24-26.

[4] 刘英,雷贤英,徐陶,等.全血胆碱酯酶含量对有机磷中毒患者并发呼吸衰竭时治疗的影响分析[J].四川医学,2010,31(2):205-207.

[5] Altintop L,Aygun D,Sahin H,et al.In acute organophosphate poisoning,the efficacy of hemoperfusion on clinical status and mortality[J].J Intensive Care Med,2005,20(6):346-350.

[6] 刘晓伟,刘志.急性有机磷农药中毒死亡危险因素分析[J].中华急诊医学杂志，2007，16(5)：460-462.

[7] 黄杨,尹文,郝路,等.血液灌流在急性重度有机磷农药中毒治疗中的应用[J].中华急诊医学杂志,2009,18(10)：1077-1080.[8] 王平,郑传红,谢林,等.血浆预充加血液灌流抢救重度有机磷中毒患者的疗效[J].中华急诊医学杂志，2006，15(9)：847-850.

[9] 苑鑫,何跃忠,孙成文,等.活性炭血液灌流对有机磷农药敌敌畏和解毒药阿托品的作用[J].中华急诊医学杂志，2005，14(4)：279-281.

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[11] 王洪丽,郝文女,孙德珍.急性重症有机磷中毒早期血液灌流的临床观察[J].内蒙古医科大学学报,2014,36(1):49-51.

[12] 黄洪涛.血液灌流加血液透析抢救重症有机磷农药中毒37例疗效观察[J].第四军医大学学报,2007,28(12):1097.

(责任编辑：罗芳)

Hemoperfusion for Acute Severe Organophosphorus Poisoning

TANG Bin1,FU Qiang1,WANG Dong-wang1,CHEN Yun-he1,CHEN Ning-nan1,HUANG Dan2

(1.DepartmentofEmergence,JiangxiProvincialPeople’sHospital;2.DepartmentofAnesthesia,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of hemoperfusion(HP) in the treatment of acute severe organophosphorus poisoning(AOPP).Methods Data of 60 patients with AOPP were analyzed retrospectively.These patients were divided into drug treatment group(n=30) and HP treatment group(n=30).All patients were given routine gastric lavage,atropine,cholinesterase(CHE) resurrection agent,artificial respiratory support,and treatment for lung edema and brain edema.In addition,patients in HP treatment group were treated with HP.Clinical efficacy was compared between the two groups.Results Compared with drug treatment group,HP treatment significantly reduced the coma duration,hospital stay,24-hour blood cholinesterase levels,mechanical ventilation time,time to CHE restoration to 50% and total amount of atropine,and markedly increased the cure rate(P<0.05).Only mild adverse reactions occurred in HP treatment group.Conclusion HP treatment can help patients smoothly live through the dangerous period based on comprehensive treatment for AOPP.

n=30) and HP treatment group(n=30).All patients were given routine gastric lavage,atropine,cholinesterase(CHE) resurrection agent,artificial respiratory support,and treatment for lung edema and brain edema.In addition,patients in HP treatment group were treated with HP.Clinical efficacy was compared between the two groups.Results Compared with drug treatment group,HP treatment significantly reduced the coma duration,hospital stay,24-hour blood cholinesterase levels,mechanical ventilation time,time to CHE restoration to 50% and total amount of atropine,and markedly increased the cure rate(P<0.05).Only mild adverse reactions occurred in HP treatment group.Conclusion HP treatment can help patients smoothly live through the dangerous period based on comprehensive treatment for AOPP.

hemoperfusion; acute organophosphorus poisoning; severe

2015-09-07

唐斌(1983—)，男，硕士，主治医师，主要从事急危重疾病与中毒的诊治研究。

黄丹，主治医师，E-mail:tanghuang05@163.com。

R595.4

A

1009-8194(2015)12-0007-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.12.003