197例不明原因发热患者病因临床资料分析

杨 茜，钟渊斌，张伦理

(南昌大学第一附属医院感染科 330006)

·经验交流·

197例不明原因发热患者病因临床资料分析

杨 茜，钟渊斌，张伦理

(南昌大学第一附属医院感染科 330006)

目的探讨不明原因发热病例的病因和临床特点。方法回顾性分析2011年10月至2013年12月住院诊治的197例不明原因发热病例的病因和诊断方法。结果197例不明原因发热患者中，最终明确诊断181例，确诊率为91.8%；感染性疾病120例，占总发病人数比例为60.9%，感染性疾病以一般细菌感染为主，占34.0%，一般细菌感染中败血症和肺部感染最为常见，分别占35.8%和29.8%；非感染性疾病中，肿瘤性疾病占13.2%，其中淋巴瘤占50%；结缔组织病占12.2%，其中成人Still病占结缔组织发病比例最高(33.3%)，其次是系统性红斑狼疮(25.0%)；其他原因中药物热占4.1%；原因未明确病例占8.1%。结论不明原因发热患者病因以感染性疾病为主，其中以败血症和肺部感染最为常见,几乎所有的不明原因发热通过询问病史、临床检查和影像学诊断是可以得到确诊的。

发热，原因不明;感染;肿瘤

不明原因发热(FUO)临床也称为发热待查，最早是1961年由美国医生Peterstorf和Beeson提出[1]，目前国内学者提出FUO的诊断标准是持续或反复发热超过2～3周，体温超过38.5 ℃，经完整的病史询问体格检查及常规的实验室检查不能明确诊断[2]。不明原因发热病例临床十分常见，病因及临床表现复杂多样，缺乏简便特异的检测手段，短期内难以明确诊断，以致易延误治疗，造成病情恶化。本文回顾性分析本科收治的197例不明原因发热病例，从病因和诊断方法上进行总结探讨，以期提高临床医师对不明原因发热的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年10月至2013年12月在本科住院且符合FUO诊断标准的患者197例，其中男105例，女92例，男女比例为1.14∶1.00，年龄15～86岁，平均(38.1±10.6)岁。收集197例不明原因发热患者的临床资料，分析总结不明原因发热的病因分布特点和临床特征。

1.2 观察项目 对患者的临床资料进行系统收集和分析，内容主要包括一般个人史、临床症状、体征、实验室相关检查、影像学诊断及介入性穿刺等信息。最终诊断以出院诊断为准。

1.3 确诊方法 采用回顾性调查收集详细的病史资料，流行病学信息，反复细致全面的体格检查，常规实验室检查，影像学及细胞学等特殊检查，诊断性治疗，以及病程中严密的病情观察，尤其关注特异性的一过性体征的出现。常规检查：三大常规、血生化、体液分泌物及穿刺物微生物病原学培养及有关抗原抗体检查、自身免疫性抗体、X线片、B超等。特殊检查：CT、MRI、心脏血管彩超、淋巴结、骨髓、肌肉等活体组织等穿刺细胞学检查、病理学、免疫组织化学，以及其他特殊病原体的抗原抗体检测。诊断性治疗主要为抗结核治疗及糖皮质激素的应用。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0 软件进行统计学分析，计数资料采用百分率进行描述，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病因构成 197例FUO患者中，经过相关检查和治疗最终明确诊断181例，确诊率为91.8%；确诊病例中，感染性疾病120例，占60.9%(120/197)，肿瘤26例，占13.2%(26/197)，结缔组织病24例，占12.2%(24/197)，其他11例，占5.6%，另有16例最终未明确诊断，占8.1%，其中10例转院治疗，4例短期住院后因故自动出院，2例死亡，诊断考虑为淋巴瘤可能(表1、2)。

表1 120例感染性疾病的病因构成

续表1 120例感染性疾病的病因构成

2.2 感染性疾病病因构成 120例感染性疾病的病因构成见表1。24例败血症患者中通过血培养到致病菌的15例，骨髓培养到致病菌的9例，其中有原发感染病灶的13例，以老年人为主，原发病灶多为肺部及尿路感染灶，其次为软组织感染。14例结核菌感染病例中11例为肺外结核，其中7例结核性脑膜炎根据脑脊液常规、生化、结核T-SPOT等初步诊断，最终通过诊断性抗结核治疗有效确诊。病毒性感染以血常规、血清学、特异性抗原抗体检测确诊。

表2 97例非感染性疾病病因构成

3 讨 论

FUO是感染科常见的疑难病症之一，其病因复杂，涉及多学科，临床表现迥异，除了发热常缺乏其他典型的症状和体征。临床上常通过详细体格检查、病史资料搜集、常规实验室检查，特别是联合CT、MRI等影像学和活体组织检查方式，可显著提高FUO的确诊率，本研究发现采用多种手段检测FUO，确诊率高达91.8%。既往较多研究显示感染性疾病是引起FUO的主要原因，而肿瘤、结缔组织疾病是发热待查的主要原因[3-6]，这与本次研究所得结论相似。

通过对197例不明原因发热病例资料分析，发现发热原因应考虑常见病和多发病，以感染性疾病最为常见，占总发病人数的60.9%。在感染性疾病中，以一般细菌感染、病毒感染和特殊细菌感染为主，分别占总发病人数比例为34.0%、12.2%和10.2%。一般细菌感染中，以败血症感染导致发热比例较高，占一般细菌感染比例的35.8%，明显高于其他同类研究报道结果[7-9]，考虑可能与寒战高热时，为提高诊断率，需多次行血培养和骨髓培养有关。败血症引起的发热感染中，多为继发感染，以老年人为主，原始病灶多位于肺部及尿道通路，提示对于老年FUO患者，着重关注呼吸和泌尿系统引起的继发感染。

对于特殊细菌感染引起的发热，应重点关注结核菌感染患者，该人群占特殊细菌感染总数的70%，临床上应予以关注。然而，对于成年和青少年发热患者，以一般细菌感染为主，主要由败血症和肺部感染为主，感染比例差异无统计学意义。

研究发现4例疟疾患者，且均为输入性疟疾，经询问病史，患者有到疟疾疫区史，多次查血涂片找到疟原虫而确诊。本研究病例所在区域畜牧业不发达，菌病少见，有2例布鲁菌病引起的FUO患者，经询问有养羊史，临床表现为间歇热，多次血培养发现布鲁菌而确诊。可见详细的病史采集，包括个人史、既往史、流行病学史、手术输血史、冶游史资料对于原虫等引起的发热感染，具有重要的指导意义，在FUO患者的临床诊断上应该足够重视。

在FUO患者诊断过程中，联合查体、影像学检查和活组织体检是明确诊断的重要措施。本次研究中，有2例恙虫病患者，通过细致体检发现阴囊及腹股沟处典型焦痂，进一步通过外斐氏反应阳性而确诊。数例淋巴瘤患者住院早期均无淋巴结肿大，住院过程中反复体检发现浅表淋巴结肿大，联合行淋巴结穿刺或活检而确诊。血液、骨髓细胞学及活组织病理检查有助于血液系统肿瘤的诊断，有研究表明，淋巴瘤可累及多组织多器官，且约6%发生于罕见部位[10]，所以应多次多部位病理活检，本研究中多例淋巴瘤患者均在行多次骨髓细胞学及淋巴结穿刺活检后方确诊。相关免疫学检测如多种自身抗体、抗核抗体、双链DNA抗体等对结缔组织病的诊断有极高的价值，尤其对于女性患者。在结缔组织病中，成人Still病占比例最高，有研究显示血清铁蛋白升高对此病的诊断有重要意义，本研究中8例成人Still病均有皮疹、血象和血清铁蛋白升高等现象，这与既往文献报道相一致[11-12]。

此外，诊断性抗结核治疗仍是诊断结核病的重要手段，在本研究中结核菌感染仍是导致不明原因发热的重要病因之一，与其他学者文献报道结果基本吻合[13-14]，尤以肺外结核多见，T-SPOT提高了结核感染的诊断率，但不典型结核临床表现缺乏特异性，因此高度怀疑结核菌感染患者，建议行诊断性抗结核治疗来进行发热原因确诊。

综上所述，不明原因发热的诊断没有固定的模式，需要结合详细的病史、流行病学资料、体征、辅助检查结果及诊断性治疗效果等综合分析，病程中还需要对上述资料动态观察。本研究结果显示，感染性疾病是不明原因发热的主要病因，其中一般细菌感染所占比例最高，其次是肿瘤和结缔组织病。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.031

杨茜(1978-)，硕士，副主任医师，主要从事医院感染控制工作。

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