经鼻入路与经口入路鼻内窥镜腺样体手术对照研究

谢 洋 游凌云 吴桂卿 彭韶平 廖志莹 刘雪梅 邓太海

腺样体肥大为耳鼻喉科常见病，多发于3 ～5 岁儿童，是引起儿童气道阻塞的常见原因，也是儿童鼻窦炎、分泌性中耳炎的常见基础因素［1］。鼻内窥镜在鼻科领域的应用广泛，其应用范围不断扩展，近年来亦用于腺样体手术，从根本上解决了传统腺样体手术的盲目性，大大提高了手术效率及手术安全性［2］。目前较为常用的手术方式有经鼻入路和经口入路鼻内窥镜腺样体手术两种手术方式。但选择何种方式更为合理，目前尚无定论，本研究选择腺样体肥大患者48例，采取经鼻、经口两种不同入路的鼻内窥镜腺样体切除手术治疗，得出满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2012 年1 月～2014 年1 月收治的腺样体肥大患者48 例，按照数字随机法随机分为经鼻组和经口组，经鼻组23 例，其中男12 例，女11 例，年龄3 ～14 岁，平均年龄(7.7 ±2.5)岁;经口组25 例，其中男15 例，女10 例，年龄3 ～14 岁，平均年龄(7.5 ±2.4)岁;两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(p ＞0.05)。

1.2 纳入标准

①临床症状:存在睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞伴或不伴流涕、传导性听力下降。②辅助检查:电子鼻咽镜检查提示腺样体堵塞鼻咽横截面＞1/3 或可见腺样体组织压迫堵塞咽鼓管咽口，鼻咽侧位片或鼻咽CT 矢状面重建A/N ＞0.7，PSG检测提示AHI ＞5，最低血氧饱和度＜90%，其中声导抗检查提示传导性聋、B 型鼓室图。患者电子鼻咽镜检查提示见鼻咽腔轻度狭窄但压迫堵塞咽鼓管咽口者亦可［3］。③门诊内科治疗3 月症状无明显改善者。④除外合并鼻息肉、变应性鼻炎、鼻腔解剖异常以及全身性重大疾病者和未能完成正规随访复查。

1.3 方法

所有病例均行气管插管全身麻醉，平躺垫肩仰头位，术者取头顶位或右侧站位。以戴维斯开口器暴露口咽，双侧鼻孔插小号导尿管悬吊软腭以暴露鼻咽。术后均予抗生素静脉滴注3 天预防感染，鼻内局部应用类固醇激素喷鼻剂3 个月，合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的患者加按相应常规内科治疗方案处理。术后随访6 个月，行电子鼻咽镜检查，明确术区是否存在腺样体残留及临近损伤粘连。仍有睡眠打鼾者复查PSG，术前合并分泌性中耳炎的病例复查纯音测听及声导抗。

1.3.1 经鼻组 经鼻入路内窥镜下腺样体刮除，全麻后用1/1000 肾上腺素盐水收缩双侧鼻腔粘膜3 次，每次3 ～5 min。充分收缩鼻腔粘膜后从一侧鼻腔置入0°鼻内窥镜，检查腺样体形态及与周边组织结构关系，选择合适型号刮刀在直视下刮除增生之腺样体组织，纱块压迫止血。压迫10 min后仍无法止血者则应由弯头双极电凝烧灼止血。

1.3.2 经口组 经口入路内镜下腺样体刮除，自左侧口角置入70°鼻内窥镜，充分收缩鼻腔粘膜后从一侧鼻腔置入0°鼻内窥镜，检查腺样体形态及与周边组织结构关系，选择合适型号刮刀在直视下刮除增生之腺样体组织，纱块压迫止血。压迫10 min 后仍无法止血者则应由弯头双极电凝烧灼止血。

1.4 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、主动麻醉时间、并发症、术后残留、术后鼻阻塞;临床疗效则在术后6 个月，采取自拟调查问卷的模式对患者进行调查，分为痊愈、好转、无效3 级［4］，指导每位患者进行填写。

1.5 统计学方法

数据采用专业SPSS 13.0 软件进行统计学分析处理。计数资料用率(%)表示，计量资料以(±s)表示，组间t 检验，计数资料采用χ2检验，p ＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

经鼻组主动麻醉时间长于经口组，差异有统计学意义(p ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术情况比较(±s)

表1 两组患者手术情况比较(±s)

注:与对照组比较，1)p ＜0.05

n手术时间(min)术中出血量(mL)主动麻醉时间(min)经鼻组 2312.07 ±2.3829.22 ±7.9427.94 ±4.951)经口组2512.27 ±2.5123.32 ±9.4516.30 ±3.25

2.2 两组患者临床疗效比较

两组痊愈率、改善率、无效率比较，差异无统计学意义(p ＞0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较n(%)

2.3 两组患者并发症及术后残留、鼻阻塞的发生情况比较

经鼻组并发症3 例(13.04%)，术后明显残留1 例(4.35%)，术后轻微残留6 例(26.09%)，术后重度鼻阻塞19 例(82.61%)，轻度鼻阻塞4 例(17.39%);经口组并发症3 例(12.00%)，术后明显残留0 例(0.00%)，术后轻微残留8 例(32.00%)，术后重度鼻阻塞3 例(12.00%)，轻度鼻阻塞21 例(84.00%)，两组并发症、术后残留、术后鼻阻塞的发生情况比较，差异无统计学意义(p ＞0.05)。

3 讨论

腺样体位于鼻咽顶后壁，为咽淋巴环的重要组成部分，作为是人体免疫器官在儿童期具有重要的免疫功能，正常情况下是对身体有免疫屏障保护作用［5］。然而在受外界有害因素的长期反复刺激下往往容易增生肥大，甚至引起明显的上气道阻塞或影响毗邻结构的引流，继发诸如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、鼻窦炎、分泌性中耳炎等疾病。此时需要人为干预，如内科抗炎治疗甚至手术切除［6］。手术为最终的、效果确切的治疗方式。目前较为流行的手术方式为鼻内窥镜下腺样体切除术，但经口或是经鼻导入鼻内窥镜更有利于患者目前尚相关研究报道［7-8］。

本研究中从患者、手术、麻醉三个方面考虑，设计了手术时间、术中出血量、主动麻醉时间、术后并发症、术后疗效以及术后腺样体残留等因素分析。发现两种手术方式在手术时间及术中出血量、术后并发症及术后腺样体残留方面无统计学差异。

腺样体组织作为免疫器官，其免疫功能对于保持低龄儿童的免疫系统完整性具有重要意义，是否必需完全切除腺样体仍有待商榷，往往具有术后残留大多数情况下不影响治疗的效果，因此我们采取相对主观但更为合适的问卷调查形式来评价手术疗效。

为了评估手术差异导致患者麻醉药物摄入本次研究引入了主动麻醉时间。主动麻醉时间定义为从麻醉给药初步完成并行气管插管开始，手术结束麻醉医师停止泵入麻醉药品结束。以消减因麻醉医师用药习惯及气管插管的操作熟练程度以及患者麻醉药物敏感度的不同而导致的差异的影响。发现经鼻组主动麻醉时间比经口组长，两组之间差异有统计学意义(p ＜0.05)。

由此笔者认为:两种手术方式均能达到相似的手术效果，经口入路鼻内窥镜腺样体手术组减少了麻醉时间及患者麻醉药物的摄入，并且具有相对更轻的术后鼻腔反应性阻塞，为更佳的手术方式。

［1］ 付文义，李敬华. 鼻内窥镜下经口鼻联合进路小儿腺样体切除术68 例临床分析［J］. 中国民康医学，2012，24(4):387，394.

［2］ 倪宏亮，黄 妍，韩丽萍，等. 70°鼻内窥镜经口腔直视下腺样体刮除手术术式的应用价值［J］. 中国药物经济学，2013(4):310 -311.

［3］ 倪宏亮，黄 妍，韩丽萍，等. 70°鼻内窥镜经口腔直视下腺样体刮除术式的临床观察［J］. 国外医学:医学地理分册，2014，35(1):50 -51.

［4］ 李斌峰，张学云. 鼻内窥镜下腺样体切除术35 例［J］. 实用医药杂志，2014，31(1):38 -39.

［5］ 陈著声，吴 健，康宗辉，等. 腺样体手术方法的改进［J］. 世界最新医学信息文摘:电子版，2013(22):120.

［6］ 高 峰，汪 旭，钟志生，等. 鼻内窥镜下腺样体切除术［J］.北方药学，2012(11):33.

［7］ 帅金环.小儿慢性扁桃体腺样体肥大手术治疗护理体会［J］.内蒙古中医药，2014，33(12):172 -173.

［8］ 张 炜，范崇盛，薛柯凡，等.鼻内窥镜下腺样体切除术临床探讨［J］.中国实用医药，2012，7(3):60 -61.