中药房处方干预分析

陶贤琦

(安徽医科大学附属安庆医院，安徽 安庆246003)

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。而处方干预是药师调剂处方时发现医师不合理用药并及时干预［1］。根据卫生部于2007 年5 月1 日颁布执行的《处方管理办法》［2］中的规定，我院制定了处方抽查制度，建立处方点评制度，及时干预不合理用药行为。按照卫生部于2010 年制定的《医院处方点评管理规范 (试行)》［3］，药学部门开展处方干预措施，目的在于保证患者安全、有效、经济、适当地使用药品。现将我院门诊中药房收集处方干预记录进行回顾性分析，结合中药师对处方干预的实际情况，分析并总结以保障临床合理用药。

1 资料与方法

资料来源于我院中药房《药师与医师沟通单》。对2014 年1 月—2014 年7 月我院中药房在日常审核处方工作中发现并及时干预的处方248 份进行整理、归纳，采用Excel 软件对各项数据进行统计并分析。分析依据:根据卫生部2007 年5 月1 日施行的《处方管理办法》、2010 年制定的《医院处方点评管理规范(试行)》、《中国药典》2010年版、《临床用药须知》、PASS 医药信息查询系统以及药品说明书等。

2 结果

2.1 处方干预涉及患者性别与年龄的分布 结果见表1。

表1 处方干预涉及患者性别与年龄的分布

2.2 处方干预涉及临床科室分布 结果见表2。

2.3 处方干预涉及不合理处方汇总 包括不规范处方、用法用量不合理处方、适应症不宜、重复给药、遴选药品不适宜、给药途径不适宜处方及超常处方等情况，具体见表3。

3 分析

3.1 处方干预涉及患者性别与年龄 表1 显示，该组数据涉及女性患者140 人次，占56.45%。在日常门诊药品调配中，女性患者会更主动地向药师询问一些用药安全问题，而药师从侧面能了解一些处方中难以明了的患者疾病等信息，药师则能发现处方中未能显示的不合理用药情况。从年龄层次分析，处方干预涉及的患者年龄最小只有48 天，最大年龄93 岁。50 岁以上的患者为88 人次，占35.48%，9 岁以内的患者亦有40 人次，占16.13%，从中可见，老年人及患儿家属比较关心用药安全，提示药师在日常工作中应注重特殊人群用药的合理性。

表2 处方干预涉及临床科室分布(2014 年1 月—2014 年7 月)

表3 处方干预涉及不合理处方汇总(2014 年1 月—2014年7 月)

3.2 处方干预涉及临床科室 表2 可见，出现不合理处方主要集中在耳鼻咽喉科、皮肤科、儿科、妇产科等临床科室。而此类科室临床医师每日工作量大、病员多，故此疏于对处方的审核。尚有部分高年资医师和新进医师，因对于电子处方录入不熟悉，责任心不强造成处方不合理。

3.3 不合理处方分析

3.3.1 不规范处方 自医院实行电子处方后，处方合格率有极大的提高，缺项减少。当电子处方出现问题时会有提示，以便医师进行更正，但仍有少量问题处方出现。本组数据主要集中在以下四个方面:①临床诊断不规范，例如“体检、待查、右胸”，甚至用“tj、yt”等代码代替，不能作为临床诊断的疾病名称; “化脓性扁桃体炎”简写为“化扁”等。不够规范的临床诊断，使药师无法正确审核处方用药适宜性，从而给患者用药带来隐患［4］。②药品剂量、数量不规范，如“前列舒乐胶囊”电子处方中多次出现剂量单位缺失，通过对药品字典的维护，发现此药品字典设置中剂量单位缺失，造成医师无法选择;③电子处方录入不规范。少部分医师将外用中药饮片处方与内服中药饮片处方开具在同一张处方中;以及将需要调配的中药饮片处方以每味中药饮片的总剂量录入，以上处方造成药师无法进行正确调配;④用法用量含糊不清，本组数据中有少量处方中出现用法用量用语不严谨，如胆舒胶囊用法“研粉”;正红花油用法“皮下”等现象;更有医师处方用药康复新液，处方录入用法为口服，当药师告知患者口服时，患者却说医师要求漱口，与医嘱相悖，导致药师无法正确交代患者用药。通过《药师与医师沟通单》进行干预，提示医师注意电子处方录入操作。

3.3.2 用药不适宜处方

3.3.2.1 用法用量不适宜 从表3 可见，多数用药不适宜问题存在于用法用量不适宜，占35.85%。分析原因集中于以下几点:①用量不足，例如“逍遥丸1 粒，200粒/瓶，用法用量为1 粒/次，口服，3 次/日;宁泌泰胶囊0.38 g/粒，36 粒/盒，用法用量为0.38 g/次，口服，3次/日等”，医生为了节约时间，电子处方均是以系统默认剂量直接保存，而剂量太小不能达到有效血药浓度，疗程不足，不能使病情完全好转，易反复［5］。②用药频次错误，例如“复方枣仁胶囊0.4 g/粒，12 粒/瓶，用法用量为0.4 g/次，口服，4 次/日”，其为安神剂，应为每晚临睡前服用;止嗽化痰颗粒3 g/袋，6 袋/盒，用法用量为3 g/次，口服，3 次/日，说明书要求每晚临睡前服用。分析原因多是医师对于药品说明书知识掌握不足。③超量使用，例如“宁泌泰胶囊0.38 g/粒，36 粒/盒，用法用量为156.25 g/次，口服，3 次/日;丹参酮胶囊0.25 g/粒，24 粒/瓶，用法用量为1.000 g/次，口服，3 次/日”。通过原因查找，此类超量处方均为医师的个人协定处方制作有缺陷造成。而“黄芪颗粒4 g/袋，12 袋/盒，用法用量为4 袋/次，口服，2 次/日;蓝芩口服液10 mL/支，6 支/盒，用法用量为5 支/次，口服，2 次/日”，则由于医师操作失误，造成剂量单位选择有误。再如患儿只有8 岁，清开灵胶囊0.25 g/粒，36 粒/盒，用法用量为1 g/次，口服，3 次/日;高龄老年患者93 岁，脉血康胶囊0.25 g/粒，36 粒/盒，用法用量为1 g/次，口服，3 次/日等处方。对于特殊人群用药则不能按照正常成年人剂量使用，应适当考虑特殊人群的生理特异性，适当予以减量，以降低药品不良反应发生的概率。近期媒体对于云南白药胶囊的不良反应引起大众的关注，并且文献早有整理并报道云南白药引起不良反应［6］，而医师用药“云南白药胶囊0.25 g/粒，32 粒/瓶，用法用量为1 g/次，口服，3 次/日”，经过干预，指导医师正确使用药品剂量，保障患者安全用药。

3.3.2.2 适应症不适宜 主要表现为单一诊断与用药不符。如诊断为宫颈炎、便秘等，用药黄芪颗粒;诊断为胃炎，用药麝香保心丸;诊断为皮炎、急性荨麻疹，用药蓝芩口服液、芪胶升白胶囊等;诊断为肺结核，用药麻仁丸;诊断为腹泻，用药止嗽化痰颗粒。分析原因，部分患者就诊不同科室，而医师未完善诊断，未在HIS 系统中新增诊断，造成药师无法正确理解医师处方意图。

3.3.2.3 重复用药 主要体现在医师给患者用药含有部分相同成分的复方制剂或者功能相同或基本相同的中成药，如诊断为慢性咽炎，用药一清胶囊、蓝芩口服液或者蒲地蓝消炎口服液、一清胶囊;诊断腹胀，用药胃苏颗粒、胃复春片。再者部分患者因自身因素，对首诊医师的诊断存在怀疑，再次选择另一位医师诊断，造成重复用药，如诊断肾结石，两位医师分别用药肾石通颗粒、排石颗粒。中成药临床应用指导原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。因此处方干预后，填单退药，保证了患者的安全用药。

3.3.2.4 遴选药品不适宜 部分患者有既往病史，而医师在选择药品时未慎重考虑。如胃溃疡病史患者，用药迈之灵片，而其说明书明确指出胃溃疡慎用;高血压患者用药镇咳宁胶囊，因含有麻黄碱成分，能兴奋肾上腺素能神经使心跳加快，心肌收缩力加强，心输出量增加，血管收缩，血压升高［7］;天智颗粒含有天麻、钩藤等降血压成分，对于低血压患者慎用;甲亢患者慎用宫瘤消胶囊，其含有牡蛎成分;女性患者特殊生理周期的用药安全也应注意，如桂枝茯苓胶囊在女性经期应停服;再如哺乳期妇女或者婴幼儿因咳嗽，用药止嗽化痰颗粒，其含有罂粟壳，毒性主要为所含吗啡、可待因、罂粟碱等成分所致，而吗啡对呼吸中枢有抑制作用［8］，并可通过胎盘及乳汁引起新生儿和婴儿窒息［9］。故此，为了用药安全，通过处方干预，指导医师注意药品所含成分，正确选择药品，确保特殊人群的用药安全。

3.3.2.5 给药途径不适宜 该组数据中，给药途径错误达20 份。分析其原因，主要是医师因疏忽，录入HIS 系统错误，并且未审方造成的。如口服药品录入成静推、静滴、外涂、局部封闭注射等，通过《药师与医师沟通单》进行干预，提示医师注意电子处方录入操作。

3.3.2.6 联合用药不适宜 在临床中，若一种药物可以有效治疗疾病，则不需要联合用药。因为部分中成药联用，有时会在药理和药性方面产生相互作用，以至于降低疗效，或者延长病情，甚至引起不良反应。例如对于感冒初期患者，医师用药感冒灵胶囊，并联用芪胶升白胶囊。感冒灵胶囊为解热镇痛之药，芪胶升白胶囊为补血益气之药。根据用药原则，服用感冒药期间，不宜同时服用滋补性中成药，以免“闭门留寇”，延长病情。再如同一患者因咳嗽就诊不同西医医师，而西医医师未遵循中医“辨证论治”理论，分别用药止嗽化痰颗粒和苏黄止咳胶囊，而止嗽化痰颗粒适用于风热咳嗽，苏黄止咳胶囊适用于风寒咳嗽。两者之间药性相反，不但起不到治疗作用，而且增加了患者的经济负担［10］。此类情况，多为西医医师只是从字面理解其含义，不能合理正确使用中成药。

3.3.2.7 药品剂型不适宜 临床医师因对药物剂型不熟悉，因而出现不合理处方。如患者有糖尿病史，需长期服用复方丹参片。药房现有的复方丹参片为糖衣片，在病人取药时，药师告知患者情况，并书写沟通单带于医师，由医师做出决定。同时也反映出医师对药房药品剂型的情况了解不足，今后药房应多做此类的宣传，或者可以适当增加同类药品其他剂型，方便医师选择，避免此类情况的发生。

3.3.2.8 配伍禁忌 中药的配伍禁忌是指某些药物合用会产生剧烈的毒副作用或降低和破坏药效，因而应该避免配合应用［11］。例如医师在开具中药饮片处方时，将海藻和甘草同时使用，违反了“十八反”。遇到此类处方药师通过处方干预告知医师，要求医师在处方相应的药名重新签名予以确认，以示负责。药师后期通过电子处方录入演示，电子处方录入遇到配伍禁忌时，HIS 系统会有提示，而医师可能忽略了提示，强行保存而造成。

3.3.3 超常处方 根据处方点评管理规范规定，无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同药物的处方即为超常处方。如诊断慢性咽喉炎，医师用药新癀片、一清胶囊和蒲地蓝消炎口服液。新癀片由肿节风、三七、人工牛黄、肖梵天花、珍珠层粉、吲哚美辛等组成，用于热毒瘀血所致的咽喉肿痛、牙痛、痹痛、胁痛、黄疸、无名肿毒等症;蒲地蓝消炎口服液由蒲公英、板蓝根、苦地丁、黄芩组成，用于疖肿、腮腺炎、咽炎、扁桃体炎等;一清胶囊由黄连、大黄、黄芩组成，用于咽炎、扁桃体炎等;功能主治相同，更是增加了药物不良反应发生的几率。如诊断为冠心病，用药复方丹参片、速效救心丸和血栓心脉宁片;再如诊断为风湿性关节炎，用药克痹骨泰胶囊、逐瘀通脉胶囊和风湿液等。此类用药则增加了患者的经济负担，严重违反了临床用药基本原则，此种处方随着今后干预的不断深入，应该逐渐杜绝。

4 讨论

4.1 提高医师和药师的综合素质 电子处方的质量高低与医师的综合素质密切相关。医师不但要熟悉药物，还应有高度的责任心与法律意识，并进行适当的处方医生培训，熟悉医院HIS 系统的操作。录入处方后，一定要审核，将错误消除在最初的阶段，确保处方质量，特别要加强对新进人员的操作系统专项培训。药师在审核处方时，应严格执行《处方管理办法》的相关规定，按照“四查十对”对处方内容进行逐一审查，发现不合理处方及时进行干预。

4.2 完善电子处方设置及加强药品字典的维护 电子处方，是指通过医院信息系统实现的数字化和无纸化处方［12］。信息技术也能造成不同类型的用药差错，应改变软件系统来降低或消除部分问题。如HIS 系统可以增设每个药品的用药途径、用量、用法、使用年龄限制、特殊人群限制、需要加溶媒提示、处方不完整提示、重复用药提示、特殊药品的特殊管理等。还可进一步完善电子处方设置系统，如重新排列用药途径次序，将口服给药途径列为第一位，并且“用法”一栏增加备注，如“饭前或饭后30 min服”、“早饭前服”、“睡前服”、“空腹服”等。有针对性的对部分医师的个人协定处方进行检查，修改错误之处，避免类似情况的发生。对于发现问题的药品字典设置进行药品字典维护，如电子处方出现各种药品用法剂量单位缺失或者错误，从源头修改，避免处方录入错误。

4.3 加强医师和药师对药品说明书及药学知识更新的培训药品说明书是指导临床用药和患者治疗的重要依据，是药品的法定文件，是药疗纠纷及药疗事故相关部门判定的重要依据。从医法角度来看，应对药物在医师处方、药师调配与患者之间的争议、冲突与平衡方面做到有规可循，首要之规在于必须按照《药品管理法》、药品说明书的适用范围用药与调配，这是用药始终的法定依据，是医师和药师减少及避免发生损害的最直接、方便、可靠和有利的凭证。药学部门应定期组织医、药、护人员进行业务学习，重点关注药品的合理使用，药物剂量、用法、用量及药物相互作用，尤其应关注婴幼儿、孕妇及老年人等特殊人群的用药安全，更要在用药适宜性的审核上下功夫。利用现有的HIS 系统、OA 办公系统定期整理并归纳药房现有药品说明书，发布合理用药等信息，同时开辟新药介绍栏目，推广药剂科网站的宣传，使医师能及时掌握最新的药学动态。

4.4 适当更改现行药学服务模式 我院门诊药学服务流程为患者持“银医一卡通”挂号充值，医师诊断用药，患者直接到门诊药房取药。而患者到门诊药房时，药师必须自主扣费并发药后才能发现不合理处方，缺失前期审方过程。为了弥补其缺陷，药学部门现运用“药师与医师沟通单”对不合理处方进行事后干预，存在患者需来回奔波，同时患者在场也不利于保护医师等不足。因此能否借鉴相关医院药学服务模式-事前干预模式［13］，在扣费发药前期，设置审方过程。对于临床出现不合理处方，通过信息系统将患者的病历号直接发送到接诊医生工作站，指出问题处方，请求修改，避免患者在场对医师信任度的影响;对于需特殊处理的问题，先电话联系医师，再运用“药师与医师沟通单”，请求修改处方，两者相结合，以杜绝纠纷与药疗事故的发生。

4.5 加强患者的用药依从性教育 相关职能部门应加强公众用药依从性的宣传力度，医疗机构药学部门则应开设药物咨询处，配备专职药师为患者解答用药上的疑难问题，并定期向患者传播安全、合理用药等基本知识，使患者更有意识地去依从，并能积极地配合医师的治疗，遇到问题主动咨询医生或药师，让自己参与到整个治疗计划中［14］。通过个性化的药学服务为患者提供科学的指导，提高患者的用药依从性。

中药师及时对问题处方进行干预，不仅体现了“以病人为中心”的药学服务理念，也方便和支持了临床中药学工作的拓展，同时规避了药师自身的法律风险。总之，合理使用药物，不仅是医师的责任，中药师更要提高在药学服务中的作用，充分发挥专业特长，才能有效提高用药安全率，提高治疗效果、降低药物风险，减轻患者的经济负担，确保为患者提供优质医疗服务。

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