个体、规范化连续康复护理模式改善脑出血后神经功能缺损的效果研究

张 敏，王 芳，蒋 慧，熊小娇，唐 婵

脑出血即原发性非外伤性脑实质内出血，约占急性期脑血管病的20%～30%，具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点［1］。随着急性期诊断、抢救、治疗技术的不断提高，脑出血的死亡率已明显下降，随之而来的是幸存者所遗留的偏瘫、失语、认知障碍等问题，严重影响病人的生活质量，给病人家庭以及社会带来沉重负担。据文献报道，脑出血幸存者中70%～80%病人留有不同程度的残疾，其中40%为重残；70%～75%病人伴有不同程度的言语障碍［2，3］。目前，脑出血康复治疗的效果以及康复治疗对病人神经功能恢复的重要意义已得到国内外医学界公认，但国内研究者多关注病人住院期间的康复护理，缺乏对病人连续（包括住院期间和出院后）康复护理的研究报道。本研究旨在探讨个体、规范化连续康复护理模式改善脑出血病人神经功能缺损的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 本研究采用多中心、随机对照的研究方式。选取2012年6月—2013年6月成都市3所医院神经内科收治的120例脑出血住院病人为研究对象。根据病人入院先后顺序，采用随机数字表法将病人分为试验组和对照组各60例。在研究过程中，对照组脱落4例，终止1例，55例病人完成研究；试验组脱落3例，57例病人完成研究。纳入标准：①以1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准［4］，诊断为新发脑出血病人，同时经CT或MRI证实；②从脑出血发生到正式入院，时间未超过48h；③格拉斯哥昏迷评分＞8分，生命体征较稳定；④愿签署知情同意书。排除标准：①脑梗死病人；②蛛网膜下隙出血、外伤致脑出血以及脑出血需手术者；③合并有心、肝、肺、肾等的严重疾病；④四肢瘫痪、有精神病史以及聋哑人士。两组病人入院时性别、年龄、文化程度、出血部位以及脑卒中临床神经功能缺损评分（CSS）等方面的差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1．2 护理方法

1．2．1 对照组 实施神经内科常规治疗和护理。

1．2．2 试验组 在常规治疗和护理的基础上实施个体、规范化连续康复护理。

1．2．2．1 康复护理内容 ①入院后即开始行良肢位摆放。②病人生命体征平稳、意识清楚，神经系统症状48h～72h不再进展后开始行早期康复训练。内容包括：穴位按摩（辨证取穴），护士指导病人主动活动健侧上下肢各关节，协助病人被动活动患侧上下肢各关节。训练时间每次30min，每日1次或2次。③病人病情稳定，能够耐受康复训练内容，患侧上下肢肌力达Ⅱ级后开始行床上运动训练，内容包括：床头抬高坐起训练，患侧肌肉的等长、等张训练，患侧上下肢关节的自我辅助运动（如Bobarth握手、床上翻身、桥式运动等）。训练时间每次30min，每日1次或2次。④住院后期和出院后的康复护理内容。病人病情稳定，能够耐受上述康复训练内容，患侧上下肢肌力达Ⅲ级后开始行离床康复运动训练，内容包括：体位转换训练，坐位平衡训练，站位平衡训练，步行训练（要求下肢肌力达Ⅳ级），日常生活活动能力的训练。每次45min，每日1次或2次，每周训练5d。

1．2．2．2 实施步骤 住院期间责任护士每日认真评估病人生命体征、神经系统症状以及患侧上下肢肌力情况，根据病人疾病具体情况，选择相应的内容实施康复护理。康复护理做到因人而异、循序渐进，并保证其安全性。训练过程中责任护士密切监测病人生命体征，病人如出现不适，立即停止训练并通知医务人员处置。病人出院后的康复护理主要由病人和家属承担，住院后期责任护士向病人和家属发放出院后的《康复训练手册》，内容包括康复训练内容（含操作步骤讲解并配有插图）、注意事项、训练原则、时间安排、紧急情况处置等。责任护士督促病人和家属认真学习手册内容，必要时责任护士进行示范或讲解，确保其基本掌握手册内容，为出院后的延续康复打下基础。病人出院后课题组人员定期随访，出院后第1个月每周随访1次，第2个月～第3个月2周随访1次，第3个月～第6个月每月随访1次，通过随访了解病人康复训练执行情况，解答病人疑问，并指导病人在家中正确进行康复训练，随访形式以电话和上门随访为主。

1．3 观察指标 采用CSS评价病人神经功能缺损情况。量表共包括8个维度，总分0分～45分，分值越高表示病人神经功能缺损越严重［5］。病人临床疗效的评定常根据神经功能缺损积分值的减少率来判定，积分减少率的计算公式（尼莫地平法）为：积分减少率＝［（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100%［6］。临床疗效评定分级标准［7］：①基本痊愈为功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0级；②显著进步为功能缺损评分减少46%～90%，病残程度1级～3级；③进步为功能缺损评分减少18%～45%；④无变化为功能缺损评分减少或增加在17%以内；⑤恶化为功能缺损评分增加18%以上；⑥死亡。根据临床疗效评定标准，基本痊愈、显著进步、进步为有效，无变化、恶化、死亡为无效。据文献报道，CSS具有较好的信效度和敏感度，各维度的重测信度和评定者间信度均在0．911～1．000，内部一致性信度的Cronbach’sα系数均在0．8以上［8］。分别于病人入院时、出院时、出院6个月末采用CSS评价病人神经功能缺损情况。

1．4 统计学分析 全部数据采用SPSS17．0统计软件进行统计学分析处理，非正态分布的数据采用中位数（M）和四分位间距（QR）进行统计描述。组间比较采用成组设计的 Wilcoxon秩和检验，组内比较采用Kruskal－WallisH检验和Nemenyi法检验。计数资料采用频数表示，并采用χ2检验进行统计推断。

2 结果

2．1 两组病人CSS评分比较（见表2）

表2 两组病人CSS评分比较［M（QR）］ 分

2．2 两组病人出院时临床疗效比较（见表3）

表3 两组病人出院时临床疗效比较 例

3 讨论

3．1 脑出血后早期康复护理的时机选择 脑出血后病人究竟应该何时开始行康复治疗和护理，目前尚无统一的定论。过去的观点认为：脑出血急性期病人应绝对卧床休息，疾病进入恢复期（约2周后）开始行康复治疗和护理［9］。临床实际观察却发现：由于长期卧床，病人常并发关节僵硬、肌肉萎缩、肺部感染、深静脉血栓、失用综合征等并问题，不仅阻碍了后续康复治疗的开展，还严重降低病人生活质量。因此，新的观点普遍认为：只要脑出血后病人意识清楚，生命体征平稳，神经系统症状48h～72h不再进展后，即可开始行康复治疗；在不影响病人抢救的前提下，康复治疗几乎和药物治疗同步进行［10］。国内外大量的研究结论也证实了早期康复治疗、护理的安全性和有效性［11，12］。故本研究试验组选择早期介入康复护理，为确保早期康复护理的安全，康复护理前责任护士认真评估病人病情，选择适合病人的康复护理方案；康复护理实施期间，密切监测病人生命体征，及时发现和处理出现的问题，随时调整康复护理方案，做到康复护理因人而异、循序渐进。研究期间试验组未见神经系统症状加重和病情恶化的病例。

3．2 个体、规范化连续康复护理措施的实施能促进脑出血病人神经功能恢复 脑出血后神经功能缺损常涉及病人意识、言语功能、上下肢肌力以及步行能力等方面，严重影响病人生活质量。因此，减轻病人神经功能缺损程度，帮助病人重返家庭和社会，是康复医学面临的重大课题，同时也具有重要的现实意义。脑出血后中枢神经系统在结构和功能上具有一定的自然恢复能力，这源于出血部位血肿和水肿的吸收、消散，颅内压下降，病灶部位脑血液循环的重建以及部分坏死区边缘神经细胞休克期的过去有关［13］。故随着时间的推移，对照组神经功能缺损情况也有一定程度改善。然而病人神经功能的改善不能仅靠药物治疗和自然恢复而获得。现代康复理论认为：康复训练能促进中枢神经系统代偿和功能重组的发生，越早康复训练越能调动脑组织残余细胞功能，促进神经功能恢复［14］。本研究试验组入院后即开始行良肢位摆放，通过维持良好的体位，能有效预防肢体、关节的挛缩和变形，防止肩手综合征以及患侧肢体痉挛模式的出现和加重，为后续康复护理训练打下基础。试验组康复护理训练由3部分组成：住院早期的关节被动和主动运动；住院中期的床上康复运动训练；住院后期和出院后的离床康复运动训练。病人通过早期、连续、个体化、规范化的康复护理训练，不断向中枢神经系统传导冲动，可使处于休眠状态的突触活化，突触发芽、再生，促进神经系统功能重组，发挥病灶周围和对侧神经细胞的功能代偿，从而促进神经功能的恢复［15］。此外，试验组所实施的中医康复护理——穴位按摩，通过一定的手法刺激人体特定的穴位，可起到激发经络之气、放松肌肉、行气活血、通经活络的作用，也能在一定程度上促进病人神经功能恢复。故试验组出院时、出院6个月末的CSS评分均低于对照组，且效果随时间的延长而增强。

综上所述，个体、规范化连续康复护理模式能促进脑出血后神经功能恢复，值得在临床中进一步总结和推广应用。但此康复护理方案是否适合脑出血病情较重者，还有待进一步深入研究。

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