小切口后外侧入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果

关智宇 冯殿鹏

辽宁省大连市第二人民医院骨科，辽宁大连 116000

随着我国社会的发展，老龄化日趋严重，老年人口增多，老年股骨颈骨折的发病率呈逐年升高趋势[1-5]。常规的保守治疗老年股骨颈骨折容易导致患者出现骨折畸形愈合、压疮等并发症；传统的内固定治疗容易导致患者术后出现骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症[6]。人工全髋关节置换术是目前临床常用的、较成熟的治疗老年股骨颈骨折的方法，且疗效确切[7-10]，现已成为老年股骨颈骨折治疗的首选方法。后外侧入路是人工全髋关节置换术较常采用的入路方式，要求关节部分充分暴露，导致常规切口较大，术中出血量多，疼痛较剧烈，降低了患者的生命质量[11]。 因此，寻找一种低创伤的手术方法成为临床关注的重点。随着微创技术的发展及手术器械的改进，小切口外侧入路全髋关节置换术逐渐在临床开展， 并取得了较好疗效。本文通过比较不同切口外侧入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果，以期探讨更适合临床老年股骨颈骨折的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年8 月～2014 年8 月辽宁省大连市第二人民医院收治的老年股骨颈骨折患者64 例，男38 例，女26 例；年龄60～72 岁，平均（65.4±8.9）岁；体重指数17.2～28.3 kg/m2，平 均（23.8±4.3）kg/m2；Garden 分 型Ⅲ型30 例，Ⅳ型34 例；临床表现、专科查体及影像学表现均符合股骨颈骨折诊断标准， 且为单侧股骨颈骨折，均拟行全髋关节置换术。 根据采用的术式不同，将患者分为观察组与对照组，各32 例。 所有患者髋关节解剖结构均正常，不存在髋臼严重受损变形、股骨近端缺损、先天性髋关节发育不良等。 排除严重心脑血管疾病、风湿免疫疾病、肝肾衰竭的患者及手术区以及周围皮肤条件欠佳， 甚至出现真菌感染的患者。 两组患者性别、年龄、体重指数及Garden 分型等一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 见表1。 所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉，取健侧卧位，固定耻骨联合和骶骨。 常规消毒、铺单、包扎小腿。

1.2.1 对照组 采用常规切口后外侧入路全髋关节置换术。 以粗隆稍偏后的部位为中心切口，长度为15～20 cm。逐层切开组织，显露深筋膜，分离、松解臀大肌的股骨止点，切开关节囊，脱位髋关节，使小转子暴露，处理病变股骨，进行人工股骨头假体植入，探查髋关节稳定性。 放置引流管，缝合、关闭手术切口。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

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1.2.2 观察组 采用小切口后外侧入路全髋关节置换术。以大粗隆顶点为手术的中心切口，长度为7～10 cm。逐层切开皮肤、皮下组织后钝性分离臀大肌纤维和阔筋膜浅面，切断外旋肌群，分离关节囊，脱位髋关节，充分暴露股骨头，处理病变股骨。 按理想方向行髋臼扩髓。 将患肢屈髋屈膝内收下垂、内旋，抬高股骨近端，暴露股骨颈残端，直视下扩髓。植入人工股骨头假体，探查关节活动能力及稳定性。 局部引流管，缝合、关闭手术切口。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期观察指标 ①手术时间：麻醉完毕到伤口缝合完毕的时间；②术中出血量：带血纱布的数量与重量+术中回输血量+吸引袋中血量； ③术后引流量：切口引流袋每日的引流量之和。

1.3.2 髋关节Harris 评分[12]采用改良的Harris 评分表，由疼痛程度、髋关节活动度、日常生活能力3 个部分构成，于患者术前及术后6 个月进行评分，总分为100 分，得分越高，提示髋关节功能越好。

1.3.3 并发症 观察关节脱位、神经麻痹、深静脉血栓、感染等并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期各项指标比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；观察组术中出血量、术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者围术期各项指标比较（±s）

表2 两组患者围术期各项指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后引流量（mL）观察组对照组t 值P 值32 32 91.3±9.7 88.2±10.1 1.041＞0.05 314.8±102.5 540.4±108.8 12.748＜0.05 129.1±25.4 346.4±33.6 10.631＜0.05

2.2 两组患者髋关节Harris 评分比较

两组术前Harris 髋关节评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；术后6 个月，两组Harris 评分均较术前提高，差异有统计学意义（P ＜0.05），且观察组Harris 髋关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者Harris 髋关节评分比较（分，±s）

表3 两组患者Harris 髋关节评分比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后6 个月 t 值 P 值观察组对照组t 值P 值32 32 25.45±7.13 26.83±6.62 1.258＞0.05 89.42±6.28 81.41±6.03 7.217＜0.05 5.367 4.920＜0.05＜0.05

2.3 两组并发症发生情况比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较（例）

3 讨论

现代骨科技术发展迅猛，微创技术已成为骨科技术发展的必然趋势之一[13]。20 世纪90 年代Sculco 等[14]首次将微创技术应用于后外侧入路全髋关节置换术。既往研究发现，对于行髋关节置换术治疗股骨颈骨折的患者，采用小切口后外侧入路具有创伤较小、术后恢复较快、患者痛苦少的优势，能在一定程度上减轻患者的经济负担[15-17]。同时小切口后外侧入路的禁忌证较多，如肥胖患者、髋臼损伤严重及解剖畸形的患者、骨质疏松及股骨近端有破坏的患者等均不宜采用[18]。根据此种情况，本研究对上述患者均予以排除，以更合理地探讨小切口后外侧入路治疗老年股骨颈骨折患者的效果。

与中青年患者相比，老年股骨颈骨折患者因为机体功能退化、合并慢性疾病较多等原因，其对手术带来创伤的耐受程度往往较差，而小切口后外侧入路与传统切口后外侧入路相比，具有切口长度短（7～10 cm）且对肌肉群损伤较小的优势[19]。 本研究结果表明，观察组术中出血量、术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），与以往研究结果一致[20-22]。 提示传统切口对患者造成的创伤较大，而小切口后外侧入路在该方面具有优势。两组手术时间比较差异无统计学意义，可能与医生手术操作技术等有关，相信随着小切口手术的广泛开展， 医生技能会越来越熟练，手术时间也可能缩短。本研究结果还显示，术后6 个月，观察组Harris 髋关节评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示小切口后外侧入路手术路径短，对肌肉及软组织损伤较小，患者术后疼痛轻，较早行功能锻炼，康复较快。 两组并发症发生率比较差异无统计学意义， 提示小切口后外侧入路手术较安全，与程力等[23]研究结果一致。

小切口髋关节置换术的开展需循序渐进，不断积累经验。有学者建议，在行髋关节置换术时，应逐渐缩小切口长度，减少软组织损伤，待能够准备掌握放置各种牵开工具的方法后， 经过相当数量的患者积累，再考虑开展小切口髋关节置换术[13，24]。也有学者建议，应尽量选择术者熟悉的手术入路，从而降低术后早期并发症发生率，如假体位置安放不良、感染、血管和神经损伤、血栓性静脉炎等[25-26]。行小切口髋关节置换术时应注意以下问题：①显露不够可能原因为切口设计欠缺，正确的切口应位于股骨粗隆偏后，以大粗隆顶点为基点，该种切口可松弛后外侧软组织，完全显露髋臼，不必显露股骨粗隆即可完成手术。 ②股骨扩髓时容易发生扩髓器放置偏后及内翻的情况，引起股骨颈后部皮质变薄，导致股骨假体安放偏后及内翻；针对此种情况行股骨扩髓前应尽量抬高股骨上端，髓腔锉紧贴大转子，由梨状肌窝处进入[27]。 目前小切口髋关节置换术仍有争议之处，主要包括：①存在陡峭的学习曲线； ②使用的骨水泥型假体易导致潜在并发症，且当骨水泥被挤出时不易取净；③术中器械对软组织挫伤引起较高的感染率；④由于显露小，可能达不到假体的最佳位置；⑤可能提高神经和血管损伤率。

综上所述，小切口后外侧入路全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折患者的效果较优， 安全性较好，但应注意手术指征，提高医生的技能熟练度，该术式有一定的临床推广价值。

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