先天性心脏病介入治疗严重并发症的分析

刘志平 王坚 李淑珍 郭俊晓 朱宪明 赵龙 张玉龙 李育敏任杰 高荣 王敏 梁桂丽

先天性心脏病介入治疗严重并发症的分析

刘志平 王坚 李淑珍 郭俊晓 朱宪明 赵龙 张玉龙 李育敏任杰 高荣 王敏 梁桂丽

目的 探讨先天性心脏病（先心病）介入治疗中和治疗后严重并发症的发生率、原因及防治措施。方法 自2004年1月至2014年9月，我院共有507例先心病患者施行介入治疗。将其中需经急诊介入或外科手术处理的并发症定义为严重并发症，并分析其发生率、发生原因及防治措施。结果 507例先心病患者中发生封堵伞脱落5例、急性心包填塞3例、输送鞘管至左房顶破裂1例。介入术中及术后严重并发症总发生率为1．77%（9/507）。其中房间隔缺损（ASD）组的并发症为0．18%（5/276），包括封堵伞脱落4例、急性心包填塞1例；卵圆孔未闭（PFO）组的并发症为1．76%（3/17），包括急性心包填塞2例、输送鞘管至左房顶破裂1例；主动脉窦瘤破裂封堵术组为33．33%（1/3），为1例封堵伞脱落。紧急开胸手术占1．38%（7/ 507），在介入手术室心包置管引流占0．39%（2/507）。其余动脉导管未闭PDA组118例、室间隔缺损（VSD）组78例、肺动脉瓣球囊成形术组11例、肺动静脉畸形栓塞术2例、冠状动脉瘘栓塞术组2例，均无严重并发症发生。结论 先心病介入治疗的严重并发症发生率低，但应警惕封堵伞脱落、急性心包填塞等严重并发症发生，一经确诊，需积极心包引流或外科手术治疗。

先天性心脏病； 介入； 并发症； 封堵伞脱落； 心包填塞； 心脏外科手术

2004年1月至2014年9月，我院共有507例先天性心脏病（先心病）患者在介入手术室施行经皮介入治疗。将其中需经急诊介入或外科手术处理的并发症定义为严重并发症，共有9例，包括封堵伞脱落5例、急性心包填塞3例、输送鞘管至左房顶破裂1例。为进一步提高先心病介入治疗的成功率，降低并发症及手术风险，现将治疗中和治疗后发生的9例并发症经验教训总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 自2004年1月至2014年9月，我院共施行先心病介入治疗507例，男性268例，女性239例，年龄4.00～71．00（37．12±14．89）岁。其中房问隔缺损（ASD）封堵术276例、动脉导管未闭（PDA）封堵术118例、室间隔缺损封堵（VSD）术78例、卵圆孔未闭（PFO）封堵术17例、主动脉窦瘤破裂封堵术3例、肺动脉瓣狭窄（PS）球囊成形术11例、肺动静脉瘘栓塞术2例、冠状动脉瘘栓塞术[1]2例。共发生封堵伞脱落、心脏破裂及急性心包填塞等严重并发症9例，但无死亡。

1.2 方法 在局部或静脉复合麻醉（小儿）下穿刺股静脉和（或）股动脉途径插管，术中进行心电图及压力监测。介入方法同文献[2]，采用北京华医圣杰、深圳先健、美国AGA公司及上海记忆合金生产的封堵器[3,4]。将需要急诊经介入或外科手术处理的并发症定为严重并发症。心律失常经心电图确定；心包积液、急性心包填塞、封堵伞脱落经胸超声心动图和（或）手术证实。术后随访1个月至8年，采用患者来院门诊、病房复查、电话等方式联系检查。

2 结果

507例先心病患者介入术中及术后严重并发症总发生率为1．77%（9/507）。其中房间隔缺损（ASD）组的并发症为0．18%（5/276），包括封堵伞脱落4例、急性心包填塞1例；卵圆孔未闭（PFO）组的并发症为1．76%（3/17），包括急性心包填塞2例、输送鞘管至左房顶破裂1例；主动脉窦瘤破裂封堵术组为33．33%（1/3），为1例封堵伞脱落。紧急开胸手术占1．38%（7/507），在介入手术室心包置管引流占0．39%（2/507）例。其余动脉导管未闭PDA 118例、室间隔缺损78例、肺动脉瓣球囊成形术11例、肺动静脉畸形栓塞术2例、冠状动脉瘘栓塞术2例，均无严重并发症发生。全组无死亡。

3 讨论

目前，先心病介入治疗已成为临床常规治疗方法之一。随着治疗病例数量的增多，某些并发症也逐渐显露出来，尤其是术中、术后严重并发症如封堵器脱落、心包填塞的发生，应引起手术医师的高度重视。充分了解先心病介入治疗中及治疗后可能发生的严重并发症及发生原因，并掌握其防治措施，有助于提高手术成功率，降低并发症发生。

3.1 封堵器脱落 是先心病封堵术的严重并发症之一，多发生于ASD封堵术中、主动脉窦瘤破裂封堵术后，少见于VSD和PDA封堵术中[1]。在我们手术的507例患者中，封堵器脱落5例，其中ASD 4例（4/276）、主动脉窦瘤破裂1例（1/3）。常见原因为封堵器选择过小[5]、病变解剖部位特殊[6]、操作不当或器材本身质量问题等所致。这4例ASD封堵器术中脱落，紧急开胸体外循环下探查发现ASD为2孔型或多发筛孔型，介入封堵的封堵伞均脱落至右房，ASD边缘菲薄，封堵器不能严密、牢靠固定在ASD上。另1例主动脉窦瘤破裂封堵术后封堵器脱落，为介入术中造影封堵器位置良好，无异常，无造影剂渗漏，返回病房30 min后，患者觉胸闷，心电图监测示一过性心律不齐、室性早搏，急查床旁心脏超声，发现封堵伞已脱落至右室流出道，紧急体外循环下切开肺动脉探查，发现封堵伞卡在左肺动脉开口处，取出后，行窦瘤破裂修补术同时也见到，主动脉窦瘤壁菲薄，封堵伞将其撑大后，无正常的主动脉窦壁可支撑，造成封堵伞脱落。

预防ASD封堵伞脱落的措施[7]：除操作要规范外，术前要严格把握适应证，重视超声心动图在术前、术中、术后的作用。对于边缘观察欠佳的患者应行食管超声心动图进一步明确缺损的大小及各个边的情况，再选择适当的封堵器。如观察到一侧边缘不足或边缘太软时，选择的封堵器要较所测最大径大出3～4 mm；对于缺损较小（≤25 mm）、边缘较好的ASD，可选择比缺损最大测量值大2～6 mm的封堵器进行封堵；对于中等大小缺损、应选择缺损最大径加4～8 mm的封堵器；对于更大的缺损应在不影响周围组织及房间隔的前提下，酌情加大封堵器型号，可选择比缺损最大测量值大8～12 mm的封堵器[8]。

有条件者应备有各种类型的异物钳[9]。一旦发生封堵器脱落，根据脱落的部位，封堵器的类型、大小及患者情况选择介入或手术处理。一般对封堵器较小，或栓堵的部位尚未引起生命体征明显异常者，可先尝试用异物钳抓取或用导丝穿过封堵器由股静脉牵出加以固定，避免其进一步脱落到左房栓塞到二尖瓣；同时紧急外科手术[10]，以免延误病情，造成严重不良后果甚至死亡。我们有1例患者就是采取导丝固定由股静脉牵出后紧急手术取出封堵伞。但在尝试异物钳抓取或用导丝固定时，时间不能过久，若不成功，应果断外科手术取出。另外，ASD封堵术后的患者在6个月内应尽量避免剧烈运动及提重物等，如突然发生胸闷、心慌等症状应及时就诊。

3.2 急性心包填塞 最常见于ASD封堵术，罕见于PDA及VSD封堵术。多发生于开展介入治疗早期，一般与术者缺乏介入治疗经验、心脏X线解剖不熟悉、操作不当或封堵器的锐利边缘磨蚀心房壁有关。本研究中发生的3例急性心包填塞，1例为ASD，2例为PFO。ASD患者紧急开胸手术发现右房心耳处有4 mm穿孔，修补后痊愈[11]；2例PFO患者，术中寻找PFO困难，但都有胸闷、憋气、眩晕、呼吸困难、表情淡漠、大汗、心率减慢、血压降低等表现，经推注少量造影剂，见其溢出至心包腔内，同时心脏超声动态监测[12]，发现心包积液渐进增多，就在介入手术室急行心包穿刺、置引流管，同时回抽心包内积血，由保留的股静脉鞘管再注入，病情逐渐稳定，未行开胸手术探查，保守治疗后痊愈。预防措施：介入治疗前应重复经胸超声心动图检查[13]，明确有无心包积液及其量的多少。术中操作要轻柔，尤其当导丝及导管试图进入左上肺静脉时，一定要判断准确，切勿伤及左心耳部[14]；初学者或介入治疗经验不足者应慎用肺静脉法封堵ASD，以防操作不当引起心脏压塞。另外，术中及术后应严密观察病情，特别是对ASD封堵术后突发持续性胸闷、胸痛等症状者，应及时诊治。经胸超声心动图可明确心包积液量的多少[15]，以便酌情选择心包引流或外科手术。

3.3 左房顶破裂 本研究1例PFO患者，手术中输送鞘管已通过PFO，但术者凭经验觉察鞘管位置有异常，经推注少量造影剂，见其溢出至心包腔内，心脏超声检查，见输送鞘管尖在左房顶部，将其保留在此位置，紧急体外循环下手术，发现输送鞘管过PFO时，其尖部经房间隔形成隧道至左房顶，未进入到左房而造成左房顶破裂，约5 mm，撤出后，修补左房顶及缝合PFO，患者痊愈。近来，因不明原因偏头痛、脑卒中等的患者，经食管心脏超声、右心房声学造影，筛查出的PFO逐渐增多，封堵PFO的手术量也有上升。但PFO在形态、结构上与房间隔缺损不同，部分患者在介入封堵手术中，导丝寻找、通过PFO时较困难而致严重并发症发生，故在介入手术操作时更需注意。

总之，先心病介入治疗的严重并发症如封堵伞脱落、心脏破裂至急性心包填塞的发生率低，需经少量造影剂推注心包腔造影或经胸超声心动图检查，一经确诊，及时有效的心包腔内引流、积极的外科手术处理，均可治愈。

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Analysis and management of severe com plications induced by interventional therapy for congenital heart disease

LIU Zhi-ping，WANG Jian，LIShu-zhen，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China

LIU Zhi-ping，E-mail：13847164898@139.com

ObjectiveTo analyze the incidence，causes，prevention and treatment of severe complications developing during and after interventional therapy for congenital heart disease（CHD）．M ethodsFrom January 2014 to September 2014，507 patients with CHD

interventional therapy in our hospital.Severe complicationswere defined as the conditions needing emergent interventional or surgicalmanagement during or after interventional therapy for CHD.ResultsOccluder detachment occurred in 5 patients，acute pericardial tamponade in 3 patients and the rupture of left atrium roof caused by the delivery sheath in 1.The overall complication rate was 1.77%（9/507）:including 0.18%（5/276）in atrial septal defect（ASD）occlusion group，1.76%（3/17）in patent foramen ovale（PFO）occlusion group，and 33.3%（1/3）in occlusion for the rupture of aortic sinus aneurysm.No severe complication occurred in other procedures.ConclusionThe severe complication rate of interventional therapy for CHD are low，but occluder detachment and acute pericardial tamponade should be paid more attention and require immediate pericardial drainage or emergent surgery.

Congenital heart defect； Intervention； Complication； Occluder detachment； Pericardial tamponade； Cardiac surgery

010050 内蒙古呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科

刘志平，E-mail:13847164898@139.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．12．022

R654.2

B

1672-5301（2015）12-1144-03

2015-06-20）