合并肺动脉高压的老年继发孔型房间隔缺损围术期处理

赵云峰　沈振亚　余云生　华　菲　胡雁秋　张校铭

合并肺动脉高压的老年继发孔型房间隔缺损围术期处理

赵云峰沈振亚★余云生华菲胡雁秋张校铭

目的 探讨＞50岁（以下简称老年）合并肺动脉高压的继发孔型房间隔缺损患者的围术期处理。方法 回顾性分析2006年1月至2015年2月手术治疗合并肺动脉高压的老年继发孔型房间隔缺损患者52例，根据病情，围术期给予综合性降肺动脉压治疗。结果 无手术死亡，术后发生右心功能不全6例﹑低心排综合征3例﹑呼吸衰竭2例﹑肺部感染10例﹑心律失常21例。随访40例，随访时间3个月至6年，心功能良好。结论 对合并肺动脉高压的老年继发孔型房间隔缺损患者，严格把握手术指征及合理的围术期综合治疗能降低病死率和并发症的发生，控制心力衰竭是整个围术期处理的关键。

房间隔缺损 肺动脉高压 老年 围术期处理

房间隔缺损是临床上常见的心脏缺损，由于该年龄段患者术前均存在不同程度的心功能损害，心律失常，房室瓣功能障碍和肺血管阻塞性病变，影响术后早期恢复和预后，尤其是合并肺动脉高压的患者，围术期并发症发生率高且手术风险较大，故此类患者围术期积极合理的处理，对手术成功及术后恢复具有重要意义。作者自2006年1月至2015年2月对治疗合并肺动脉高压的老年继发孔型房间隔缺损患者52例。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者52例，男15例，女37例；年龄50～68岁，平均年龄55.6岁。除10例患者因体检发现心脏杂音，无明显症状外，其他患者术前均有不同程度活动后心悸、气促。其中活动后出现轻度口唇发绀10例、咳嗽、发热8例、心前区疼痛8例、有明确心力衰竭16例，出现症状时间1个月至20年。术前心功能（NYHA）I～Ⅱ级11例、Ⅲ级35例、Ⅳ级6例。其中合并部分肺静脉异位引流4例、动脉导管未闭3例、三尖瓣关闭不全20例、二尖瓣关闭不全8例、肺动脉瓣关闭不全3例。体格检查胸骨左缘第2、第3肋间均可闻及Ⅰ～Ⅲ级吹风样收缩期杂音。胸部X线片：肺血增多、右心房与右心室不同程度增大。经皮氧饱和度85%～100%，动脉血气分析：PaO2：50～88mmHg。心电图检查：提示右心室肥厚、高电压；合并不完全性右束支传导阻滞9例、完全性右束支传导阻滞3例；房性早搏17例、室性早搏4例、心房扑动2例、心房纤颤12例。肺动脉收缩压（PSP）均由彩色多普勒测定，其中21例同时作右心导管检查，5例行漂浮导管测压，三者数据无显著差异，肺动脉收缩压30～88.5mmHg，肺动脉压/主动脉压（P/A）0.31～0.87，其中2例SPS＞10，P/A＞0.8。

1.2术前准备 （1）调理和改善心功能：入院后需静养和使用强心、利尿、扩血管药物。术前尽早洋地黄化。（2）应用硝酸甘油及前列腺素El，持续7～l0 d，对于重度患者可用万艾可口服0.25片/d。（3）合理氧疗：可使肺血管扩张，降低肺动脉压，并对术后肺血管扩张有一定作用。常用鼻导管吸氧3～5L/min，15～30min/次，3次/d。重症者需持续吸氧。（4）加强呼吸道护理：协助患者咳嗽、排痰，应用支气管扩张药物，术前3d行布地奈德雾化吸入。肺部感染严重予积极抗感染治疗，待感染控制后再行手术。（5）术前常规动脉血气分析。（6）作Swan-Ganz漂浮导管连续监测肺循环血流动力学，具有十分重要的意义。（7）房扑、房颤伴快速心室率，应用洋地黄类或心律平等药物控制心室率，100次/min左右，口服阿司匹林等抗凝药在术前7d停用，改用低分子肝素2000U/d皮下注射。

1.3手术方法 38例在体外循环下经胸骨正中切口施行手术，尽量缩短主动脉阻断时间，对于合并其他心内畸形予以同期矫正。其余14例经右前胸小切口施行手术。

1.4术后处理 手术结束回到监护室后严密监测各项生命体征，并充分给氧，调整呼吸机参数，维持动脉血气处于轻度呼碱状态，避免缺氧、酸中毒引起的肺动脉痉挛。依病情微量泵输注小剂量多巴胺、多巴酚丁胺，应用硝普钠或硝酸甘油，降低肺血管压力。绝对镇静，避免躁动增加氧耗，保持氧供需平衡：同时根据动脉血压及其波形、中心静脉压力、末梢循环等，判断体内有效循环容量，适当利尿、补液；同时注意有无心律失常发生，一旦出现，立即采取相应处理。适当延长术后呼吸机的使用时间，肺氧饱和度、循环稳定才能考虑停机拔管。必要时行气管切开。

2　结果

本组患者无手术死亡，术后均顺利康复出院。术后早期出现心功能不全8例、低心排综合征3例、呼吸衰竭、少量心包积液6例、肺部感染10例，其中1例因呼吸衰竭以机械通气支持，最终治愈。术后新发的房早、房扑、房颤等室上性心律失常21例，无栓塞并发症。术后随访40例，时间3个月至6年。心功能状态良好，无晚期死亡。随访中彩超复查显示右室及肺动脉内径较术前明显缩小，肺动脉压明显降低。平均肺动脉压力降为（32.6±6.1）mmHg。

3　讨论

3.1老年房间隔缺损合并肺动脉高压的机制 房间隔缺损的血流动力学改变是在心房水平存在左向右的分流。老年房间隔缺损由于病变时间长，长期大分流，肺小动脉逐渐产生内膜增厚，中层肥厚，管腔狭窄，随着肺血管阻力和肺动脉压的增高，右心负荷加重，肺动脉压逐渐增高，尤其是未经治疗的患者＞30岁病情进展加速。一旦出现肺血管的闭塞性不可逆病理改变，右心压力超过左心，即可发生艾森曼格综合征［1］。

3.2手术适应证 目前大量研究表明，成人房间隔缺损年龄、性别和心功能不全均不是禁忌证。即使＞60岁患者，明确诊断后，肺/体循环血流量＞1.5，原则上均可手术治疗，且术后可阻止病情发展，改善和提高生活质量，作者认为这主要是因从房间隔缺损的病程看，本组患者已存在肺动脉高压，长期左向右分流会增加心、肺负荷，最终会发展成右心功能不全，甚Eisenmenger综合征［1］。且有研究表明［2］室上性心律失常和栓塞的发生随年龄增长而升高，合并房扑、房颤卒中机会增加4～7倍。成年房间隔缺损患者肺血管均有不同程度的改变，但只要肺血管阻塞性病变为可逆的，无右向左分流，则应尽早手术［3，4］，手术治疗是有效控制病情进一步发展的重要手段［5］，如右心导管检查显示肺/体循环血流量＜1.2，全肺血管阻力在8～12U/m2者应属手术禁忌［1］。

3.3围术期处理 本组患者中合并心功能衰竭的患者，部分在术前行右心导管检查，有报道指出右心导管检查是评估右心血流动力学的“金标准”，无论肺动脉高压的病因是什么，肺动脉病变的程度和范围如何，决定患者病情的严重程度和生存质量的因素是右心功能，多数患者最终死于右心功能衰竭［6］。作者认为术前常规行右心导管检查对于评估患者的病情及预后具有十分重要的作用。也有研究认为术前应用漂浮导管，对于合并中重度以上肺动脉高压的老年房间隔缺损患者在正确把握肺动脉高压的程度、性质和血流动力学情况方面具有可靠、准确的特点，同时可进行急性肺血管反应试验和药物敏感试验，可为制定治疗方案提供客观依据。本组患者中放置漂浮导管4例，其中1例术后反复发生右心力衰竭，通过实时监测肺动脉压，导管内泵入硝酸甘油、前列地尔等降肺动脉压的药物，取得较好疗效。作者认为漂浮导管具有准确，可靠，直观的监测肺动脉压，以及可进行药物治疗的优点值得进一步推广应用，但其放置操作要求较高，易发生穿刺部位血肿及感染等并发症，对其护理的要求也相对较高。

在手术方面，应尽量缩短主动脉阻断时间，且本组患者多有房颤，术后并发栓塞几率大，因此尽量采用自体心包补片，减少心脏内异物。对于合并部分型肺静脉异位引流的患者也尽可能用自体心包补片，自体心包补片具有组织相容性好，术后栓塞发生率较低、不需抗凝的优点，本组患者大部分采用自体心包补片（45/52例），包括2例采用心包补片与涤纶补片重叠行活瓣术修补房间隔缺损，均取得较好疗效。

另外有肺动脉高压者三尖瓣关闭不全的发生率较高，除与肺动脉高压有关外，还可能与右心室的顺应性、房颤等因素有关。本组患者中度以上三尖瓣反流38例，其中行De Vega成形术33例、行瓣环成形术5例，术后心超检查显示三尖瓣反流均转为轻度以下，成形效果确切，心功能得以改善。二尖瓣关闭不全相对少见，但中度以上反流者也应同期矫正，这类患者左心室发育差，术后若仍有二尖瓣反流，则易发生左心力衰竭，因此术中同期矫正二尖瓣畸形对术后心功能的恢复尤为重要。本组患者中3例行二尖瓣成形术，4例行同期二尖瓣置换术，术后心功能均获得改善。

控制心力衰竭、降低肺动脉压以及纠正心律失常是围术期处理的重要环节。尤其是心力衰竭的控制更是整个围术期治疗的关键。对于术后发生心功能不全的患者应积极强心利尿，扩血管，反复发生右心功能不全的可在此基础上应用新活素治疗，依据患者体重先给予1.5μg/kg，＜90s匀速静脉注射进行冲击治疗，然后采用0.01μg/（kg·min）剂量持续泵入72h。用药过程中注意监测患者各项生命体征，本组患者中8例出现难治性心力衰竭，使用新活素后均改善。有研究表明，经新活素治疗后，患者心率较治疗前明显降低，左室射血分数、每搏输出量、每分输出量均较治疗前有明显改善，同时新活素治疗难治性心力衰竭总有效率达91.07%［7］。若同时合并急性肾功能不全的患者应尽早实行床边血滤透析治疗，减轻容量负荷，缓解右心力衰竭，降低肺动脉压，同时又增加肾脏灌注，改善肾功能。本组中2例患者术后出现持续少尿，术后第2天及时行床边血透，同时继续应用药物强心治疗，增加肾脏灌注，并严格控制出入液量，持续4d后患者排尿恢复正常，右心功能恢复，肺动脉压力也显著降低，故予停用床边血滤透析，未再出现肾功能不全。另外动态监测BNP在控制心力衰竭治疗中对指导用药，制定诊疗方案，评估预后起到十分重要的作用。作者认为控制肺动脉压的关键是心功能的改善，心功能不全会导致心脏容量负荷加重，肺瘀血加重，肺小血管收缩进一步加重肺动脉高压，导致恶性循环。同时加强血管扩张剂的应用及适当延长呼吸机辅助通气时间也是行之有效的降低肺动脉压的办法。

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6 邢建洲，王志维，高尚志，等.漂浮导管评估先天性心脏病重度肺动脉高压的作用.中华胸心血管外科杂志，2012，28（8）：488.

7 师东武，弓清梅，栗保平，等，新活素治疗难治性心力衰竭临床疗效观察. 中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（3）：277～278.

Objective TO summarize the management of f secondary atrial septal defects complicated with pulmonary hypertension in old patients of 50 years old and above（hereinafter referred to as the "old"）.Methods 52 cases of secondary atrial septal defects complicated with pulmonary hypertension were restrospectively reviewed in our hospital from Jan 2006 to Feb 2015.The patients included 15 male and 37 female with an average age of 55.6 years.According to the specifi c condition，comprehensive perioperative treatment was applied for the patients .Results There was no death during operation.6 cases occurred right ventricular dysfunction，3 cases low cardiac syndrome，2 cases respiratory failure，10 cases pulmonary infection and 21 cases arrhythmia。Totally 40 cases were followed up from 3 months to 6 years.The heart function were all in better status.Conclusion For the old patients with atrial septal defects combined with pulmonary hypertension，strictly grasp the surgical indications and reasonable comprehensive perioperative treatment can reduce the surgical mortality and complications and control of heart failure is the key to the whole perioperative treatment.

Atrial septal defect Pulmonary hypertension Old people Perioperative treatment

215006 苏州大学附属第一医院心脏大血管外科