宫颈小细胞癌伴低钠血症临床分析

程　峰　陈　鑫

宫颈小细胞癌伴低钠血症临床分析

程峰陈鑫★

目的 探讨宫颈小细胞癌发生低钠血症的原因及诊治要点。方法 回顾性分析102例宫颈小细胞癌患者中反复发生低钠血症的5例患者的临床及随访资料。结果 宫颈小细胞癌伴低钠血症常规补充0.9%氯化钠注射液等治疗后血钠无升高，甚至有所下降，予限制水，补充高渗盐溶液等治疗后血钠上升，检测尿钠明显升高，随访该5例患者生存期均较短，自出现低钠血症平均生存时间10.4个月。结论 宫颈小细胞癌临床少见，伴反复低钠血症者更罕见，出现低钠血症者常提示复发及预后差，治疗原则最重要的是治疗原发病，控制肿瘤，主要治疗为限制水，补充高渗盐溶液等。

宫颈小细胞癌 低钠血症 抗利尿激素分泌失常综合征

宫颈小细胞癌恶性程度高，临床少见。本文回顾2007年1月至2013年12月本院宫颈小细胞癌患者102例，其中5例（4.9%）均无明显诱因反复发生低钠血症，血钠最低114.0mmol/L，且伴尿钠升高，患者一般情况良好，无明显恶心呕吐，无头疼头晕，无腹胀腹泻等症状，常规补充0.9%氯化钠注射液等治疗后血钠无升高，甚至下降，予限制水，补充高渗盐溶液等治疗后血钠上升。随访该5例患者，生存期均较短，自出现低钠血症平均生存时间10.4个月，低钠血症常提示肿瘤复发及预后差。

1　临床资料

1.1一般资料 本组多次发生低钠血症的宫颈小细胞癌5例，年龄39～50岁。其中IB1期3例、IIA1期2例。2例患者术前行EP方案新辅助化疗，3例患者直接行宫颈癌根治术（2例患者系外院手术），5例患者术后均行辅助放化疗。1例患者新辅助化疗期间，无明显恶心呕吐等消化道反应，但多次出现低钠血症，但术后半年该患者再次出现低钠血症，神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常范围，影像学未发现肿瘤复发证据。3个月后患者出现腰痛等症状，PET提示全身多处转移，NSE 升高为139.5ng/ml（参考范围0～17.0ng/ml）。2例直接行宫颈癌根治术患者，1例患者术前存在低钠血症，术后即得到纠正。该2例患者分别于术后12、24个月出现全身多处复发转移，1例伴低钠血症，1例患者于3个疗程姑息化疗后出现低钠血症，该患者2个疗程化疗后曾评估化疗效果为好转。2例外院手术患者，术后辅助放化疗期间多次出现低钠血症，血钠值最低115.3mmol/L。

1.2诊治经过 5例患者常规补充0.9%氯化钠注射液等治疗后血钠无升高，甚至下降，予限制水，补充高渗盐溶液等治疗后血钠上升。

2　结果

5例患者均反复出现低钠血症，最低血钠浓度均＜120mmol/L，伴血浆渗透压下降，其中4例患者测24h尿钠浓度明显升高（106～126mmol/L），1例患者未检测。5例患者均获随访，自出现低钠血症，生存时间7～15个月。

3　讨论

3.1宫颈小细胞癌概述 宫颈小细胞癌属神经内分泌肿瘤，临床少见，约占宫颈恶性肿瘤＜3%［1］，生物学行为不同于常见的鳞状细胞癌，具有高度侵袭性，易淋巴转移和血道转移［2］，预后较一般宫颈癌差。目前主要通过常规HE染色和免疫组化检查来明确诊断，其中免疫组织化学对宫颈小细胞癌的确诊具有十分重要的意义［3］。

3.2宫颈小细胞癌与低钠血症 神经内分泌肿瘤具有合成、分泌生物活性物质的能力，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现，称为副肿瘤综合征，最常见的是抗利尿激素分泌失常综合征（SIADH）和库欣综合征。SIADH由Schwartz于1957年首先报道，是因抗利尿激素或类似抗利尿激素样物质分泌过多，使水的排泄发生障碍所致，改变以低钠血症为突出表现。恶性肿瘤是引起SIADH的常见原因。本组5例患者均无明显诱因下出现低钠血症和低渗血症，检测24h尿钠明显偏高。2012年日本学者Kuji等［4］研究44例宫颈小细胞癌，其中3例治疗前血化验提示存在低钠血症（7%），Ⅰ期1例（4%），Ⅱ～Ⅳ期2例（11%），认为无特殊异常，未进一步深入研究。另外报道宫颈小细胞癌引起SIADH的文献有4篇。Kothe等［5］，Ishibashi-Ueda等［6］各报道了一例宫颈小细胞癌伴SIADH的病例，2013年韩国学者Kim等［7］报道了一例初诊的宫颈小细胞癌患者，治疗前合并低钠血症（124mmol/L），根治性子宫切除术后，低钠血症即纠正，术后辅助同步放化疗，术后仅4个月肿瘤再次复发且伴低钠血症，与本篇中1例患者情况类似。2014年Kuriakose等［8］报道1例以低钠性癫痫发作为首发症状的宫颈小细胞癌，综合治疗1年后肝脏、颅内转移死亡。本组5例患者既往无中枢神经系统疾病，无肝肾功能不全，无甲状腺功能异常等情况，符合SIADH诊断标准，肿瘤细胞分泌过多抗利尿激素（ADH），使肾小管重吸收水增加，从而导致低钠血症。

3.3SIADH的诊治 SIADH诊断标准［9］：（1）存在低钠血症和低渗血症（血钠＜130mmol/L，血浆渗透压＜280mmol/L）。（2）尿液不适当的浓缩（尿钠增高常＞30mmol/L，渗透压＞100mmol/L）。（3）血容量正常，无肾功能不全及肾上腺、甲状腺功能低下。由于SIADH有典型的临床特征，故诊断时通常不必行动态试验及血浆ADH水平测定。肿瘤伴低钠血症的治疗［9］：（1）治疗原发病，对因治疗，对于早期宫颈小细胞癌患者，根治性子宫切除可以起到非常直接的效果。（2）严格限制水摄入，限水是一种合理而有效的方法。（3）补充高渗盐水。（4）使用利尿剂。（5）随着对AVP抗利尿作用机制深入研究，揭示AVP结合于肾小管上皮细胞的抗利尿激素V2受体而发挥作用，一系列V2型受体拮抗剂正在逐步进入临床。

3.4低钠血症与预后 既然抗利尿激素分泌与小细胞癌相关，有学者提出，低钠血症的再出现是否可看作是肿瘤复发的征象，抑或低钠血症是否是肿瘤患者的一个预后因素。Hermes等［10］认为低钠血症是影响小细胞肺癌预后的独立危险因素。从本组5例病例分析，血钠水平与活性肿瘤细胞密切相关，出现低钠血症即伴随着或不久后肿瘤即复发转移，生存时间短，低钠血症可能是复发的前兆，且先于影像学出现异常，低钠提示预后差，血钠水平可作为一项监测指标，因病例数较少，需多中心大宗病例进一步研究论证。

1 Cohen JG， Kapp DS， Shin JY，et al. Small cell carcinoma of the cervix： treatment and survival outcomes of 188 patients.Am J Obstet Gynecol，2010，203（4）：347.e1～e6.

2 V P， Shalini CN， Priya S， Small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix： a rare entity. J Clin Diagn Res，2014，8（2）：147～148.

3 Atienza-Amores M， Guerini-Rocco E， Soslow RA，et al. Small cell carcinoma of the gynecologic tract： a multifaceted spectrum of lesions. Gynecol Oncol，2014，134（2）：410～418.

4 Kuji S， Hirashima Y， Nakayama H， et al.Diagnosis， clinicopathologic features， treatment， and prognosis of small cell carcinoma of the uterine cervix， Kansai Clinical Oncology Group/Intergroup study in Japan. Gynecol Oncol，2013，（129）：522～527.

5 Kothe MJ， Prins JM， de Wit R， et al. Small cell carcinoma of the cervix with inappropriate antidiuretic hormone secretion.Br J Obstet Gynaecol，1990，97（7）：647～648.

6 Ishibashi-Ueda H， Imakita M， Yutani C， et al. Small cell carcinoma of the uterine cervix with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Mod Pathol，1996，9（4）：397～400.

7 Kim do Y， Yun HJ， Lee YS， et al.Small cell neuroendocrine carcinoma of the uterine cervix presenting with syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion. Obstet Gynecol Sci，2013，56（6）：420～425.

8 Kuriakose S， Umadevi N， Mathew S， et al.Neuroendocrine carcinoma of the cervix presenting as intractable hyponatremic seizures due to paraneoplastic SIADH-a rare case report and brief review of the literature.Ecancermedicalscience，2014，8：450.

9 徐明智，施秉银.以顽固性低钠血症为首发症状的肺小细胞癌一例.中华结核和呼吸杂志，2005，28（6）：428～429.

10 Hermes A，Waschki B， Reck M.Hyponatremia as prognostic factor in small cell lung cancer a retrospective single institution analysis.Respir Med，2012，106（6）：900～904.

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