高颈髓髓内肿瘤显微外科治疗分析

卢国奇 蔡娟丽 张少伟

河南三门峡市中心医院神经外科 三门峡 472000

高颈髓髓内肿瘤显微外科治疗分析

卢国奇 蔡娟丽 张少伟

河南三门峡市中心医院神经外科 三门峡 472000

目的 探讨显微神经外科手术治疗高颈髓髓内肿瘤的方法及临床疗效。方法 回顾分析我院显微外科手术切除15例高颈髓髓内肿瘤的临床资料。其中达到镜下全切除9例，次全切除3例，部分切除或活检3例。结果 术后病理显示：室管膜瘤8例，星形细胞瘤5例，血管母细胞瘤2例。平均随访25个月，症状好转13例，无变化1例，1例症状加重。结论

颈髓；髓内肿瘤；显微手术

脊髓髓内肿瘤临床上并不少见，约占椎管内肿瘤的20％，其中大部分为恶性肿瘤，尤以室管膜瘤、星形细胞瘤及胶质瘤多见。髓内肿瘤多为起源于神经外胚层的中枢神经系统肿瘤，占原发性中枢神经系统肿瘤的2％～8％。高颈髓髓内肿瘤全切可能导致呼吸障碍、四肢瘫痪等，曾被认为是手术禁区之一。随着现代神经外科技术及影像学的不断进展，应用MRI技术早期诊断、术中针对不同性质的肿瘤采用不同手术策略和技巧，使显微外科手术治疗成为目前治疗高颈髓髓内肿瘤的最有效方法。2003-10—2012-02我科应用显微神经外科手术治疗高颈髓髓内肿瘤15例，获得较满意临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 15例患者中男10例，女5例；年龄11～55岁，平均35岁；病程2个月～3a，平均10个月。

1.2 临床表现 15例均有不同程度的运动障碍及节段性感觉障碍。颈部疼痛9例，高位截瘫伴呼吸困难2例，肢体或躯体明显痛觉障碍者12例，四肢不同程度瘫痪10例，病理征阳性15例，肌萎缩4例。

1.3 影像学检查 术前均行MRI检查，并行Gd-DTPA增强扫描。注射Gd-DTPA呈轻度或中度增强，室管膜瘤在肿瘤上端及尾段合并囊变是主要特征；血管母细胞瘤在T1WI 和T2WI上信号强度与胶质瘤相似，但在瘤区内或瘤周可见有点状或曲线状流空信号，Gd-DTPA增强后，T1WI上肿瘤呈界限清楚的明显高信号影。本组病例中肿瘤位于C1～2者3例，C3～4者6例，累及C5～6者4例，累及胸髓2例，9例病灶上、下方见有脊髓空洞形成。

1.4 手术方法 本组15例，全部采用显微神经外科手术治疗。采用俯卧位，术前常规X线定位，颈后部正中入路，据病变的范围确定切口长度和切除的椎板节段。椎板切除的范围应尽可能向两侧扩大，但不要超过两侧关节突。切开硬脊膜时，即开始在显微镜镜下操作。切开蛛网膜，沿肿瘤于脊髓最薄弱处或严格于后正中沟分开脊髓，沿脊髓后正中切开软脊膜和脊髓，直至显露肿瘤全长。手术过程中无创缝线缝吊软脊膜，有囊性病变者，先释放囊液，内减压以便于剥离。再逐次分离切除肿瘤，边界清楚的肿瘤沿肿瘤周围的胶质增生水肿带向四周分离或自肿瘤的两极向中心分离，分离时应注意：牵拉肿瘤要轻，尽可能不牵拉脊髓；力量应靠近肿瘤侧；注意保留肿瘤壁上的任何非供瘤血管。对于界限不清的星形细胞瘤，应仔细肿瘤相对边界，尽可能接近肿瘤边缘，不要过分扩大肿瘤的切除范围。但对于血管母细胞瘤，表面有许多粗的引流静脉和供血动脉，肿瘤上、下常伴脊髓空洞，仔细辨认并切断肿瘤供血动脉及引流静脉，进入空洞腔，游离出瘤体一极，然后自上而下或自下而上分离肿瘤的两侧及腹侧界面，直到将肿瘤整块切除，不可分块切除，因为这样会造成大出血，影响手术操作。待肿瘤切除后，可见脊髓搏动恢复，脑脊液流出，严密缝合硬脊膜；对于部分肿瘤切除者，可取自体筋膜做减张缝合。

2 结果

15例中9例镜下全切，次全切3例，部分切除或活检3例。切除肿瘤长度最长径5.5cm，最短经1.2cm，平均3.4 cm。病理结果室管膜瘤10例，星形细胞瘤3例，血管网织细胞瘤2例。术后病人麻醉清醒时，神经系统症状立即改善者10例，不变者4例，加重者1例。出院时神经系统症状改善者13例，无明显改善者1例，加重者1例。术后随访时间3个月～5a，平均25个月，13例好转，1例无改善，1例加重。MRI增强扫描：显微手术全部切除的9例肿瘤无复发；次全切除肿瘤3例残余肿瘤和2例血管网织细胞瘤病变无明显变化，2例星形细胞瘤复发。

3 讨论

脊髓髓内肿瘤通常可以分2类：（1）原发性髓内肿瘤，如室管膜瘤、星形细胞瘤；（2）继发性髓内肿瘤，常为颅内肿瘤转移所致，如髓母细胞瘤等［1］。以往，脊髓髓内肿瘤被视为神经外科的手术禁区之一，但随着现代神经影像学、显微神经外科技术及术中神经电生理技术的迅速发展，脊髓髓内肿瘤的显微神经外科手术治疗，在保存现有的神经功能的前提下，并可使受损的神经功能得到不同程度的恢复，研究显示［23］，脊髓髓内肿瘤的全切率为62％～84.5％，而在室管膜瘤则可高达96.6％，且术后病死率及病残率低。本组病例全部应用显微外科技术，大部分镜下全切（60％）。术后临床症状有不同程度的改善（93.3％）。

3.1 手术时机及适应证 关于手术时机，观点不一，部分作者认为应早发现早治疗，部分作者主张手术应在病人出现神经损害症状且呈现进行性恶化时进行［4-6］，还有人认为为便于肿瘤的显露及考虑医患双方的心理承受能力，主张在患者神经系统状态中等障碍时手术较为适宜［7］。王忠诚等［1］认为，就大多数髓内肿瘤而言，显微手术切除肿瘤是唯一有效的办法，只要手术时机允许，患者身体条件允许，都应积极行手术治疗。本组患者中，术后病人清醒时神经系统体征大部分（90.4％）无加重，少部分加重者术后2周左右大都恢复。脊髓体感诱发电位能够实时客观的记录脊髓上下传导束的电生理变化，进而间接反映脊髓功能的受损情况。术中实时观察神经电生理的变化，可以指导术者尽量避免损及脊髓功能的操作，从而最大程度的保护脊髓功能。鉴于此，我们认为对于颈髓髓内肿瘤，只要诊断明确，都应积极尽早手术治疗。早期显微手术可使多数患者获得满意临床疗效。

3.2 显微手术技巧及注意事项 近年来，随着神经外科显微手术技术及术中神经电生理在神经外科中的普遍应用，以及显微操作技巧的提高，手术安全性和疗效已有明显改善，髓内肿瘤镜下全切已成为可能。术前MRI检查能准确定位，术中术者需要耐心、细心以及手术器械的精细，即使任何轻微的损伤都可能造成严重神经功能障碍。因此，临床需要注意以下几方面：（1）术前要精确定位，术前X线定位，定位时患者取俯卧位；（2）手术切口要足够长，椎板切除更能充分暴露肿瘤上、下极，降低因术野不够而对正常脊髓的牵拉；（3）高颈段髓内肿瘤，累及延髓者，在切除肿瘤过程中，可要求麻醉师恢复患者自主呼吸，并严密观察患者心率、血压和呼吸的变化，密切关注手术对脊髓或延髓功能造成的影响；（4）术中操作要稳，切开硬脊膜后一定在显微镜下操作。严格沿脊髓后正中沟较膨隆无血管区钝性分开；但对于偏侧生长的肿瘤，脊髓受压移位，从而脊髓后正中沟也相应移位，偏离中线，此时作脊髓切开，需仔细辨认脊髓后正中沟，以免损伤薄束、楔束导致深部感觉障碍，从而更好保护脊髓功能；（5）在切开脊髓后用无创缝线缝吊软脊膜缓慢深入，在更好显露肿瘤的同时，并可避免术中反复牵拉脊髓而造成损伤；（6）在切除或分离肿瘤过程中，要使用无创显微吸引器，尽量降低吸力（不堵侧孔），吸引过程中应用小棉片保护脊髓，防止对脊髓的损伤；（7）显露肿瘤后，仔细辨认肿瘤与脊髓界限。通常情况下肿瘤与脊髓间有一层微黄色胶质增生层，其表面尚有一层水肿疏松带较易辨认，这是手术分离肿瘤的安全区域，辨认后从肿瘤上极或下极开始，从界面间逐步锐性分离，用棉片保护正常脊髓，尽量减少挤压；牵拉肿瘤要轻柔，尽量避免牵拉脊髓，可向脊髓的对侧轻轻牵拉。也可先行瘤内切除减容减压后，然后沿肿瘤与周围正常结构间隙分离切除肿瘤，最终达到全部切除肿瘤。如有空洞，最好从空洞进入上、下极，然后自上而下或反方向进行分离，尽量做到完整切除；（8）分离切除肿瘤时尽量保持应保持术野干净，减少双极电凝的应用，即使必须使用电凝，亦应将功率调至尽可能低的程度，基本做到“点到为止”，并自动间断滴水冷却，以避免电凝对脊髓造成的热损伤；（9）如果镜下肿瘤与脊髓之间无可以区分的界面，可瘤内分块部分切除病变.不可勉强分离，以免损伤脊髓出现严重并发症。

3.3 术后放疗问题 髓内肿瘤术后是否常规行放射治疗仍有争议。过去对髓内肿瘤术后的患者多主张接受常规放疗，但放疗的疗效仍不确切，且会引起放射性损伤，且髓内肿瘤大多数为室管膜瘤，肿瘤生长缓慢，全切后复发率较低［8-9］。因此，大多学者认为，对于能够全切或次全切的室管膜瘤、分化好的I～Ⅱ级星形细胞瘤、血管网织细胞瘤，无需放疗。即使复发，可再次手术。对于未全切除的星形细胞瘤、室管膜瘤或有高度再生潜能的肿瘤，如间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤和恶性室管母细胞瘤给予放射治疗。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：979

［2］毛围华，邓志锋，祝新根，等.显微手术治疗脊髓髓内肿瘤［J］.中国临床神经外科杂志，2007，12（12）：732-733.

［3］高俊，谢昊，王裕，等.脊髓髓内肿瘤显微外科手术治疗经验［J］.中华医学杂志，2013，93（31）：2 516-2 517.

［4］王龙，宋志斌，高建伟 等.高颈段髓内肿瘤的显微外科治疗体会（附20例报告）［J］.中华神经外科杂志，2013，29（7）：727-729.

［5］田海龙，栾新平，王静.脊髓髓内肿瘤综合治疗进展［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5（2）：189-191.

［6］Asazuma T，Nakamura M，Matsumoto M，et al.Postoperative changes of spinal curvature and range of motion in adult patients with cervical spinal cord tumors：analysis of 51cases and review of the literature［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17（3）：178-82.

［7］丁宛海，魏建军，牛朝诗等.显微手术治疗颈段髓内肿瘤10例［J］.中国临床神经科学，2005，13（2）：182-186.

［8］李奇，张洽乎，蒋宇钢等.颈段脊髓髓内肿瘤手术治疗明［J］.中国现代医学杂志，2003，13（31）：77-78.

［9］季玉陈，牛光明，周兴，等.颈髓髓内肿瘤的显微外科治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（05）222-223.

（收稿2014-04-27）

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1673-5110（2015）04-0109-02

对脊髓髓内病变应早期诊断，显微手术治疗高颈髓髓内肿瘤可取得较好疗效。