心血管疾病远程医疗的研究进展

李美瑜 甘清鑫 廖生武

1.广州市第八人民医院内科，广东广州 510440；2.广州市第八人民医院放射科，广东广州 510440；3.南方医科大学南方医院门急诊片区党总支，广东广州 510515

物质丰富的现代生活模式促使心血管疾病的患病率及死亡率日益上升，使其成为威胁人类健康的主要杀手之一，因此心血管疾病的诊治与预防具有重要的意义[1]。心血管疾病具有偶发性及突发性特点，及时抢救及长期有效监护常可降低其死亡率。但受我国目前医疗资源分布的不均性及区域性等特点限制，边远地区及贫困山区的患者常因得不到有效及时的诊治而出现死亡，因此发展一种及时高效、不受区域限制的心血管疾病诊疗模式显得十分重要。信息时代的到来丰富了现有的医学模式，远程医疗作为医学和计算机信息学相结合的一种新兴技术，目前已成功应用于心血管疾病领域，有望降低其死亡率[2]。本研究将对远程医疗技术在心血管疾病诊疗中的应用现状、问题及发展前景作相关探讨。

1 远程医疗技术在心血管疾病诊疗中的应用价值

远程医学（Telemedicine）作为一门全新的新兴学科，是应用先进远程通信高科技技术和全新的计算机先进技术与现代医学紧密结合起来，达到将各种学科信息的远程收集、传送、分析、储存以及搜索，为异地对象提供检测、治疗、教育、信息服务的远程医学治疗模式[3]。 根据著名的未来学家阿尔文·托夫勒（Alvin Toffler）的预言，他预测到现代的医生将通过计算机的远程互相连接来实现对远方的患者进行相关诊疗活动。如今，人民的整体素质不断提高，对高品质生活的要求也不断提高， 自我健康意识也进一步得到提高，医院的保健功能已得不能满足人们的日常保健需求，因而可以通过远程技术来医疗资源合理配置。以美国为首，包括英国、法国、德国、日本等众多国家在过去的数十年已经积极开始远程医疗的开发研究工作[4]。 心血管疾病具有突发性及长期慢性预防治疗的特点，建立心脏监测及诊治系统显得十分必要，远程医疗目前已经成功应用于心血管疾病领域[5]，如远程监测高血压病患者血压变化，适时调整降压方案；植入心脏起搏器患者心电信息的远程监测；人才资源匮乏的边远地区心血管病及疑难杂症多方远程会诊等，为降低死亡率做出重要贡献，所以远程的医学会诊、远程心电监护、远程医学治疗的临床应用已成为主要的研究对象。

2 心血管疾病远程会诊

我国是一个幅员广阔的国家，医疗资源配置不合理，东西部地区差别大，东部沿海地区经济发达，各大型医院较集中，先进的设备配置率高，偏远地区医疗资源的缺乏常常迫使心血管疾病患者转诊，可造成治疗费用负担加重，治疗时机延误，同时基层医院患者逐渐流入中大城市医院，使得基层医疗资源使用浪费和大医院床位紧张、负担加重，加剧了看病难、看病贵的医疗矛盾，而远程会诊为解决该问题提供了一个十分好的手段和平台。小城市及偏远地区实施远程会诊可实现该地区的专科医护人员享受发达地区对口的专业的医学专家的医学指导及医学知识的传授，使偏远地区的患者能在当地就能通过远程技术享受大医院的专家教授的正确有效的医疗服务，从而使得医疗资源得到重新合理分配及利用，节约了各项不必要的开支及缓解各种矛盾。 根据相关文献报道，美国的相关领域的专家就已经实现应用微波视频将某机场的一个诊所与另一地区的总医院通过远程相联，开展了远程的医学诊疗活动，是最早的进行远程技术的临床应用一个全新的尝试[6]。纵观国内，长三角的中心城市上海许多大型医院目前也开通了相关的远程医学会诊系统， 从1995 年国内第一家把远程会诊系统在上海和江苏太仓两个不同的医院投入临床应用以来，至1999 年仅上海的大型医院就已经与全国各省市100多家医院开展了远程会诊模式和远程教育的先进诊疗活动[7]。 截至2004 年底，加入远程诊疗网络的医院已经覆盖遍布了大部分大中城市，在我国建立了包括军队医院及地方医院在内的160 多家医院建立了紧密的远程会诊网络[8]。利用高宽带连接技术，远程专家可以清晰地看到心血管病患者的资料， 如心电图、心脏彩超及病史，从部分偏远地区及基层社区疾病谱分析显示，冠心病、心律失常、瓣膜性心脏病和高血压病等多发病、常见病为会诊疾病主流，大大节约了当地患者医疗费用，提高了当地心血管疾病的诊疗能力，降低了死亡率[9-10]。

3 心血管疾病远程监护

心血管疾病作为常见的一种慢性疾病，积极做好二级预防是降低死亡率的重要措施，长期监护所得的相关生命体征及心电信息变化是二级预防方案调整的主要依据，因此延伸至院外的心血管相关疾病的远程监护系统的建立意义重大。早在20 世纪80 年代美国和以色列等国建立了通过电话传线来送心电图的远程系统，实现了“点对点”方式的心电数据传输方式，目的就是就为了降低院外心血管病患者的死亡率[11]。 在此经过了30 年的发展，人们又发明了应用GSM-modem 或带红外接口的手机作为远程连接载体的心血管相关疾病的远程监护系统[12]。2005 年我国山东大学齐鲁医院建立了亚洲第一家“院外心脏远程移动监护中心”，把心脏远程移动的体外监护系统通过设在医院的心脏监测数据处理平台（心脏远程监护中心）与心血管疾病的患者随身携带的手机组成连接，该中心可以通过远程手机连续系统对患者的监控数据进行实时分析、记录、发送监测数据和接收医生的医嘱信息等，除了手机等移动设备外，该中心还可以应用固定电话发送心血管患者的心电图的相关监测数据[13]。 心血管相关疾病的远程监护系统将心脏病的患者及普通人群从院内监护扩展到院外任何一个地方进行有效的实时监护，遏制心血管疾病不断增高的死亡率和致残率。 其中对于高血压病患者，社区远程家庭血压监护备受关注。高血压病患者需要坚持长期服用降压药物，并根据血压变化适时调整方案，但目前许多患者无法很好做好密切监测血压，而已有研究表明血压变异与急性心脑血事件的发生存在密切联系。利用远程血压监护系统可以让社区医生对监护者的血压变化实现实时记录、分析、评估，全程监护高血压患者血压波动情况，及时干预治疗，保障患者的安全。近年来，植入起搏器的患者日益增多，随访的负担随之加重，远程监测技术在该领域中应运而生，以减少不必要的随访，及时发现心律失常及起搏器功能障碍，及早制订医疗策略，降低随访费用[14]。 在Ricci 等[15]对植入ICD 患者的研究中发现，远程监测可减少脑卒中发生风险。 Chen 等[16]也指出，通过植入具有远程监测功能的心脏起搏器能使发生心房颤动（房颤）风险得到明显的下降，而传统的不具备远程监测功能的心脏起搏器发生心房颤动（房颤）风险比远程监测功能的系统风险高得多，这可能与远程监测及时发现心动过速并尽早优化药物有关。远程心电监护可以解决一些心血管患者做一些检查或小手术的床边心电监护，降低手术风险[17]。 带有家庭监测功能的植入式心血管电子装置的广泛应用，通过远程心电监测能够实现实时随访心脏术后患者心电图变化情况，大大增强患者的安全性[18]。 远程心电监护已成为现代医护发展的一个重要的发展方向[19]，建立远程心电监护能有效降低心血管患者的病死率及致残率[20]。

4 心血管疾病远程治疗

心血管疾病的发作常常较急促，及时的治疗显得十分重要，远程手术的开发丰富了治疗方式，避免了延误患者治疗时机的不必要转运。远程手术是一种通过网络连接来对机器人进行操作的先进技术，这样医生可以在异地亲自对另一个地区的患者进行远程手术操作的过程，其中机器人技术的快速发展在其中起着重要角色。 手术医生通过远程系统获取实时的影像，再通过相关的设备进行远程手术操作，每一个手术动作均能通过远程系统的模数转换实时快速传送到患者的手术机器人中， 控制手术机器人来完整手术。 目前，用于心脏手术的手术机器人产品主要有美国Computer Motion 公司生产的宙斯（Zeus）外科机器人手术系统和Intuitive Surgical 公司生产的达·芬奇（da Vinci）机器人这两套先进的手术系统，主要应用于冠状动脉旁路移植术、二尖瓣病变手术及先天性心脏病手术等。 1998 年Carpentier 等[21]首次成功实施了机器人辅助下CABG 手术；2000 年5 月美国的某一大型医院远程系统控制“达芬奇”机器人成功完成了北美第l 例二尖瓣成形术[22]。 随后我国也开展了国内首例在远程系统控制下操作“达芬奇”机器人完成二尖瓣成形术[23]。 而在先天性心脏病治疗应用方面，目前机器人辅助技术仅仅应用于动脉导管未闭、修补房间隔缺损等简单手术[24]。 综合已有报道，远程机器人辅助心脏手术除手术时间较传统手术方式明显延长外，患者手术疗效及术后恢复时间等与传统手术技术差异无统计学意义[25]。 但是其优势却显而意见，远程机器人手术可大大节约人力及医疗资源，为在手术在做到精、准、细、微创及高质量等方面带来了前所未有的革命，对外科手术方式将有质的飞跃。 随着远程系统及手术机器人系统相关技术应用和发展，远程医疗系统及远程机器人手术技术将得到空前的发展。

5 心血管远程治疗存在的主要问题与展望

远程医疗作为一门新兴快速发展技术，在心血管领域中扮演日益重要的角色，已经多疾病的治疗提供了有效地治疗手段，显现出独特的优势，发展前景广阔， 但是由于其应用条件较医学模式更具特殊性，目前也存在一些亟待解决的问题。 主要表现在：①硬件设备建设不均：远程医疗设备对技术性要求高，经济投入较多，医疗资源分布的不均匀导致当前远程医疗网络主要分布在中东部发达的大型医院里面，西部偏远地区小型医院资金不足，设备落后难以实现远程系统的建设，设备维护无法配套。 ②相关远程技术人员资源储备不足：远程诊疗系统对医护人员的相关远程系统技术知识要熟练掌握，要求全新的医学与计算机相结合的复合型的专业人才。偏远地区医学人才本身匮乏，同时具备计算机操控技术人型更为欠缺，且我国目前相关远程会诊人员多不够专业， 流动性大，对远程医疗网络的建设有了一定的阻碍。③远程医疗系统建设的意识不够强：新的医疗模式对医务人员及患者就医观念都提出了新的要求。现在先进技术掌握的积极性不高，医院各级人员未下决心去建设远程诊系统，目光短浅，满足于现状，现代网络技术工具应用不娴熟，部分相关科室人员担心网络安全问题，不愿意建设远程会诊系统等等不利因素的长期存在，部分患者对这种新型的诊疗模式仍处观望状态等，这些均不利于远程医疗网络的开展。 ④相关政策法规欠缺完善：远程医疗系统虽然能指导医生进行诊断和治疗，但医疗纠纷日益增多的情况下，基层医院希望上级会诊专家承担会诊职责，但相关专家不愿意承担相关远程会诊的医疗风险，且具体的规章制度未能及时合理的制订，这些都不利于远程医疗业务的开发。因此，远程医疗系统的发展应该得到国家政府的大力支持，保证有大量专业技术人员愿意投身远程医疗系统的建设与远程网络的发展，建立相应的法律法规。

6 总结

在心血管疾病发病率快速增长的信息时代中，传统的医疗模式已经不能满足人们的需求，远程医疗作为一种新型的医疗技术，凭借其独特的先进性，在维护患者的生活身体健康、 减少患者的不必要医疗费用、提高医疗行业的医疗活动中对患者的诊治效率、合理配置有限的医疗资源有重要作用，随着对伴随问题的研究解决，其深入发展潜力巨大，将开辟一个新型医疗时代。

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