肝病辨证论治体会

梁恩培 张锐

肝病辨证论治体会

梁恩培 张锐

肝病；辨证论治

肝病在临床上颇为常见,因而中医治肝之法也十分丰富。作者认为治疗肝病应在注重辨证的同时,当结合“肝喜条达、为刚脏、主藏血、主疏泄”之生理特点,从“调畅气机、通和藏血、泄火维用”三个方面施治,每能如期获效。

1 调畅气机治黄疸

黄疸为常见肝病之一。此病的处理,重视治湿者,每曰：“无湿不成疸,治疸要利湿”；重视清热者,每曰：“疸由热邪生,利湿先清热”；重视活血者,每曰：“黄疸必伤血,治疸要活血”。利湿、清热、活血是治疗“黄疸肝炎”的大法和常法,但总须结合肝之生理病理特性,辨证活用。就辨证来说,对此证寒热、虚实、气血、湿燥之辨,均须注意,不能因湿、热、瘀居多之常而遂予废止的。因为肝喜条达,气机易郁,病疸之后益甚。证之临床,不少患者胁痛、脘闷等气机不舒症状往往较为突出。因此,调畅气机也是治疸不可忽视之要法。

病例1,女性,60岁,农民。2012年6月30日诊。病“黄疸肝炎”已近2个月,经多方治疗,黄疸总不退(ALT 200 U/L以上,锌浊度22 U,黄疸指数36 U,凡登白实验双相阳性)。不欲食、口苦、肢倦、脘痛、胸胁苦满、舌淡苔薄黄腻、脉细,证属气机不舒,肝失条达,湿热未清。拟调畅气机,参以清化：茵陈30 g,制半夏、广郁金、黄芩各12 g,柴胡、焦山栀、酒制大黄、藿香、杏仁各9 g,炒枳壳6 g,白豆蔻(后入)6 g,神曲、薏苡仁、茯苓各15 g。5剂。7月5日复诊：服上方后黄疸、胁痛大减,纳增。因其尚有脘痛、噫气等症而加入延胡索、川楝子、丹参,减去藿香、杏仁、薏苡仁,续服5剂。7月10日三诊：诸症继续好转,原方化裁,两调肝脾,仍以理气为主,又予6剂。至7月17日,体征基本消失,乃改用健脾益气养阴为主作为病后调理,助其康复。月余复查肝功能全部正常。

按：“仲景治疸,圆机活法,并不偏执,如湿甚用茵陈五苓散,燥甚用猪膏发煎,热甚用栀子柏皮汤,寒者于寒湿中求之,实者用茵陈蒿汤,虚者用小建中汤,血瘀用抵当汤,气郁用柴胡汤”,一一可以对勘。《金匮·黄疸篇》曰：“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤”,则正是为肝失调达,气郁不舒者立法。就本案病机论,肝气郁而不舒,失其条达之性,实为关键,前治忽视解郁理气,故久治而不效。因据证分析,认为与柴胡汤证符合,又从湿热未清考虑,故改用柴胡汤与茵陈蒿汤两方出入化裁之。初诊用杏仁开肺气,枳壳、豆蔻宽胸膈,目的也是在于理气调肝,复其条达之性。此案方药虽然平淡无奇,但围绕调畅肝气用药,方证相合,故收到单用清利常法未能获得之疗效。

2 通和藏血消癥瘕

肝脏肿大或硬变为常见癥瘕之一。《灵枢·本脏篇》云：“肝小则脏安,无胁下之痛。肝大则逼胃迫咽,迫咽则苦膈中,且胁下痛。”说明古人对此病早已有一定的认识。其病常由湿热阻于肝络等原因引起,但触之有癥,必有血运不畅之一面。如果触之质尚软,多系血滞运违,瘀积未甚,尚轻；如果触之质已坚硬,多系血积沉著,瘀着坚固,难治。程钟龄谓之：“邪气初客,和聚未坚,宜直消之而后和之。若积聚日久,邪盛正虚,法从中治,须以补泻相兼为用。”但作者认为逐血通痹,导达经脉,和营卫以助流通,俾所藏之血出纳复常,总不失为消癥化积之大法。宜直消之,亦宜补泻兼用之,此则可随患者体质而辨证酌定之,似不必先存成见于胸中。

病例2,女性,37岁,公务员,2013年6月18日诊。宿有肝疾,右胁癥瘕(西医检查：锌浊度24 U,蛋白倒置；A型超声波型绝密。诊断为早期肝硬化)。症见肢倦无力,面色少华,舌质暗红,苔薄白,脉细,上班1～2 h即感体力不支。证属气虚血瘀。治拟益气活血,稍佐软坚温通：生黄芪30 g,生白术60 g,当归20 g,党参、地鳖虫、八月札、仙茅、仙灵脾各15 g,丹参、赤小豆各30 g,制附片6 g,酒制大黄12 g。6剂。此后或6剂,或7剂,前后共五诊,除二诊开始黄芪改用60 g,并加入桃仁12 g,酒制大黄减至6 g外,基本守方不变。患者自7月1日三诊开始自觉症状逐渐好转,舌色暗红渐淡。至7月27日五诊时,面色转华,肝功能诸项俱正常,自觉症状消失。尔后继用原法出入以求巩固。

按：生黄芪长于逐血痹,大剂生白术补而不壅,此二味与当归、地鳖虫等活血之品配合,有补气通痹、和血消瘀之效。前人治癥瘕每主以血癥丸,但彼方破血之品较多,药力较为峻猛,而癥瘕并非数剂可已,如多用又不能不有所顾虑,故参考仲景治血痹之用黄芪桂枝五物汤及王清任之补阳还五汤等法,采取重用黄芪,配合活血温通之品。但黄芪桂枝五物只能治血痹之较轻者,癥瘕虽亦有血痹,其病较重,已非彼方所能治,故其法足资参考,其方却不必拘泥。至于方中附片、二仙之类,若非气阳两虚,当不能用；如癥块较大,牡蛎等软坚之品还可加入；如血瘀有热,还当与赤芍等凉血散瘀之品共用。凡此之类,则证异治异。

3 清泄维用平肝火

肝为风脏,内寄相火。如果气郁不疏,血运不畅,或湿邪蕴滞肝络,或情志受到刺激,易出现头痛眩晕、面红目赤、口苦咽干、烦躁易怒、胁肋胀痛、夜寐不安、小便黄短、苔黄脉弦数等症状。肝病患者出现上述症状,如果没有黄疸、癥瘕等明显突出的主证,一般即诊断为肝火。肝火是肝用失常情况下的一种病理表现。为了使有形之火仍归于无形,以恢复和维持正常的肝用,一般多用清热泻肝之药泄火以维用。如果兼夹湿邪,自当兼以利湿。又因肝火旺盛容易耗伤阴血,且清泄肝火之品多属苦寒,为防苦寒化燥,尤其是在已有伤阴症象的情况下,火不可不泄,阴亦不可不顾,故清肝泻火之法宜与养阴之品互用。

病例3,男性,20岁,大学生,2014年4月2日诊。患者因肝炎回家医治已近2个学期,后期治疗又迭进补脾之品,而转氨酶始终未降至正常。近来心中焦虑、口苦、头胀痛、大便溏而不爽、夜寐不宁、目睛多红丝、右胁不舒、舌红苔薄黄腻、脉小弦滑数。证为肝胆湿热蕴结,郁而化火,且伤阴之势已显。治拟清肝经湿火,以遂其用之条达,滋肝阴以养其体之不足,庶无祛邪伤正之虞：龙胆草、藿香、厚朴各9 g,青黛(包)、茜草、丹参各18 g,赤白芍、北沙参、茯苓各15 g,枸杞12 g,人中白、川楝子、黄芩各12 g。4剂。4月7日复诊,服后口苦、头胀痛均除,大便基本正常,唯夜寐仍不宁。宗原法出入,将龙胆草、青黛用量减半,去藿香、茯苓、厚朴,加丹参、焦栀、石菖蒲、远志、防风各9 g,5剂。此后又五诊,前后总共服药38剂,自4月29日起肝功能各项均正常。其间用药因三诊开始肝火已退,即改用养肝阴、清余邪之法,末二诊则以养肝活血宁神调补为善后之图。

按：此案先前迭进补脾之品为主而不效。或谓此系秉仲景“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨作考虑,但据分析,病属肝火,仲景肝病治脾之法明云：“肝虚则用此法,实则不在用之。”此案虽有阴伤之一面,但究以肝火有余为害,故不予泻肝清火,反补未病之脾,适犯实实之戒,因而久治不效。作者初诊用大剂若寒直折肝火,并参用养阴以防化燥,配合化湿以祛兼夹之邪,因恰合病机,且药力较好,故一投即显转机。二诊见肝火渐熄,恐过投苦寒亦生流弊,故药随证转,不拘执效不更方之说。此后肝火渐平,清肝之药亦渐撤,养肝之药则渐增,但始终不用补脾之药,因肝病之是否须治脾,当审天时衰旺、脾土虚实而后定。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.170

2014-10-27]

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