合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折的治疗与康复训练

仝慧娟 吴 涛* 邱 峰

（沈阳医学院，辽宁 沈阳 110000）

合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折的治疗与康复训练

仝慧娟 吴 涛* 邱 峰

（沈阳医学院，辽宁 沈阳 110000）

目的 探讨合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折的治疗方法、时机及疗效。方法 回顾性分析2010年3月至2014年8月某医院眼科收治的256例合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折患者手术资料及随访结果。分析术前复视情况，及术后通过眼肌功能训练复视恢复情况。结果 184例患眼复视消失，63例患者正前方阅读位无复视，周边残留少量复视，9例患者正前方阅读位残留复视。结论 对合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折患者及时手术治疗，配合术后功能训练取得良好效果。

眶壁；骨折；手术

眼眶为四面锥形的骨性腔，因交通的事故，拳击伤等强烈的外伤可造成眶壁移位而造成眼眶容积、外形的改变，引起眼球内陷、眼球运动障碍，面部麻木等［1-2］。眶内壁、下壁由于骨质菲薄，是眶壁骨折的最高发部位。眶壁骨折临床主要表现为复视和眼球内陷，复视直接影响患者的正常学习和工作，有的甚至出现代偿头位，需及时就诊。眶壁骨折引起眶壁塌陷变形，可容易合并眼肌麻痹和嵌顿，患者视力受损。目前，国内外主要采取早期手术治疗眶壁骨折，选择合适的手术时间和手术方案，尽可能避免眼肌麻痹和嵌顿引起的眼肌坏死［3］。术后适时、适度的康复训练对提高手术治疗效果非常重要。我们回顾性分析2010年3月至2014年8月我院眼科收治的256例合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折患者手术资料及随访结果，探讨合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折患者治疗及疗效。

1　对象与方法

1.1对象：于2010年3月至2014年8月，将某医院眼科收治的256例合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折患者为研究对象。其中男167例，女89例，年龄8～69岁，平均年龄（39ı12.5）岁，均有不同程度下直肌嵌顿，眼球运动受限复视，部分患者有眼球内陷，眶上神经压迫。

1.2方法：利用眶CT明确诊断，对患者进行复像，同视机检查和眼球突出度检查；根据下直肌及眶内容物嵌顿情况，眼球运动受限及眼周围组织淤血水肿、眼球突出度情况制定手术时间。手术时间为外伤后1～5周，其中1周内103例，1～2周136例，3～4周12例，5周以上5例（3周以上手术患者因患者就诊时间晚），术后随访1年。

手术采用下睑缘切口，切开皮肤，分离至眶缘后，沿眶缘行骨膜切开，钝性分离，暴露骨折区，将嵌入上颌窦眶内容物及下直肌还纳回眶内，整复塌陷骨片，并测量骨缺损范围，将羟基磷灰石复合骨片HA/HDPE（两层羟基磷灰石与中间的聚乙烯压制成板状复合体），充填修复眶壁骨折及缺损，边缘用医用生物胶粘固于眶骨。观察眼球突出度，使患侧突出度高于健侧1～2 mm为宜，牵拉试验，观察软组织嵌顿和眼外肌运动情况。缝合骨膜及皮肤。术后第1天起给予患者眼球运动训练，以利于眼肌功能恢复。

术后对患者进行复像和同视机检查评价患者眼肌功能恢复情况，并复查CT，眼球突出度。

2　结 果

184例患眼复视消失，63例患者正前方阅读位无复视，周边残留少量复视，9例患者正前方阅读位残留复视。所有患者复视及眼球运动受限加重的情况未出现。所有患者术后双眼突出度差异在2 mm内，3例患者残留永久眶上神经损伤。

3　讨 论

爆裂性眶壁骨折为人体对眼球的保护性机制，缓解外力对眼球的冲击。由于眶壁的骨折移位造成眶内容物及眼肌脱出嵌顿，造成眼肌运动受限，复视，眶腔的增大引起眼球内陷，甚至导致眶下神经压迫。由于眶下壁较薄弱受到损伤的概率最高，眶下壁骨折发生率达85%［4］。

手术时机的选择：由于本组患者都有下直肌的嵌顿，手术时间的掌握非常关键，CT显示下直肌嵌夹明显、眼球运动受限明显的应尽早手术，最大程度避免眼肌因缺血形成坏死，尤其是儿童，手术时间一般为7 d内［5］，儿童骨质中有机物含量较成年人高，骨折片不易折断，骨折发生后骨折片迅速恢复原位，移位的软组织肌肉复位较慢，被迅速复位的骨折片钳闭，导致眼肌功能障碍，而成年人骨折片不会复位，故很少出现眼肌钳闭的急性症［6］。对CT显示下直肌嵌夹不明显的患者，待1～2周患者眼周组织淤血水肿消退后再行手术治疗。由于部分患者就诊时间过晚错过最佳治疗时机，由于眼肌嵌顿时间过长，组织机化粘连加重，给术后眼肌功能恢复带来困难［7］。9例患者正前方阅读位残留复视患者中有8例患者手术时间在外伤3周以上。

术中要注意完全解除眼肌及眶内组织的嵌顿粘连，清除碎骨片，解除眶上神经的压迫，矫正眼球凹陷，注意避免视神经损伤，还要估计到术后眶软组织的萎缩。

我们选用羟基磷灰石复合骨片作为眶壁骨折修补材料。羟基磷灰石（HA）是人体松质骨的主要成分，能与骨组织形成直接的骨性结合，但羟基磷灰石不易塑形，脆而易断裂，Medpor由线性高密度聚乙烯生物材料合成，有良好的血管化作用，组织相容性好，无排异，可以轻易塑形，术后反应轻，但术后早期CT不显影。钛网价格昂贵，且不能起到多层填充从而缩小眶腔容积。羟基磷灰石复合体，中层为超高分子聚乙烯板，两侧为带微孔结构的羟基磷灰石，继承了这两种材料的优点，相容性好，极易血管化，且置于80 ℃温水中可弯曲任意形状，故修饰塑形容易，且CT显形清晰。256病例，无1例感染，未见排斥反应。术后复查CT显示：羟基磷灰石复合骨片形态及固定良好。

术后早期要重视眼肌功能训练：眼球运动训练时机一般为术后第1天开始，通过训练利于术后下直肌水肿的消退，功能的恢复预防粘连［8］，具体方法可采用让患者平卧位，眼前悬吊小球进行来回垂直摆动，嘱患者随小球来回转动眼球。

因此，合并下直肌嵌顿的眶下壁骨折的治疗手术时机的把握非常重要，恰当的手术时机配合术后眼肌功能训练可取得良好的治疗效果。

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1671-8194（2015）26-0169-02