发热辨治经验举隅

王巍 席梅

（1.济南军区总医院，山东 济南 250014；2.山东省济南市第四人民医院，山东 济南 250014）

发热辨治经验举隅

王巍 席梅

（1.济南军区总医院，山东 济南 250014；2.山东省济南市第四人民医院，山东 济南 250014）

发热 中医药 枳实导滞汤 大青龙汤 补中益气汤

发热治疗的关键是区别病因、辨别邪气种类、忖度正邪力量对比变化，而后施以恰当的治疗方法，俾使邪祛热退正复，体现出中医药治疗急重症的能力。笔者运用中医药辨证论治方法应用古方治疗发热患者，收效颇佳。现列举古方辨治发热的经验如下。

1 昏迷伤食——枳实导滞汤

患者，女性，66岁，因语言不能，肢体无力进行性加重3年余于2012年9月住院治疗。曾于2009年7月MRI检查未见头颅异常改变。舌肌肌电图未及异常。经北京市神经肌肉会诊中心诊断：肌萎缩侧索硬化综合征伴假性球麻痹，并开始服用利鲁唑50 mg，每次2次。2010年4月出现构音障碍，吞咽困难，强哭强笑，右侧肢体麻木，活动不利。2011年9月留置胃管，鼻饲流质饮食，病情进展逐渐出现反应迟钝，不能与人交流，生活完全不能自理。2011年8月11日查头颅CT：左侧基底结腔隙性脑梗死，脑萎缩。2013年8月不明原因出现体温增高，以午后明显，波动在37.1～37.4℃之间，经左氧氟沙星等抗菌药物治疗，发热未见明显好转。查体：神志清，构音困难，张口吞咽困难，伸舌不能，咽反射软腭动度减弱，四肢肌力1级，肌张力增高，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射亢进，右侧Babinski′s、Chaddock′、Hoffmann′s、掌颏反射、踝阵挛阳性，心肺未及异常。诊断：肌萎缩侧索硬化综合征、假性球麻痹、自主神经功能紊乱、腔隙性脑梗死、原发性甲状腺机能减退、高胆固醇血症，发热原因待查。2012年9月26日应诊所见：患者不能与外界沟通，语言不能，自汗发热，不能吞咽，靠胃管流质饮食注入，大便依靠通便药物（乳果糖口服液15mL，每日3次；开塞露40 mL塞肛，每日1次），黏腻糊状大便，小便外观正常，舌质淡，苔黄腻，脉细弦。辨证为湿食两滞，予枳实导滞汤：枳实9 g，神曲9 g，黄连6 g，黄芩9 g，大黄6 g，炒白术12 g，泽泻9 g，茯苓9 g。水煎服，每日1剂。2剂后，体温恢复正常，波动在36.5～37.2℃之间，大便正常。

按：肌萎缩侧索硬化症是一种运动神经元病，其病变主要侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束，表现为上、下运动神经元同时受损的特征，属慢性进行性变性疾病［1］。本病病因的产生——宿食的把握成为辨治的关键。由于原发病出现舌肌受累，表现为不能与外界沟通，吞咽不能，甚至继发消化道平滑肌蠕动受影响，出现便秘，长期流质饮食，随疾病进展，肠道平滑肌病变程度加重，导致摄入量不易控制，容易出现宿食积滞变生发热，由于在中医诊疗过程中，患者不能配合，所以只有通过仔细观察患者外在体征的改变，达到了解内在变化的目的，观察患者大便的粘腻臭秽充分说明宿食内滞，因此采用枳实导滞汤以荡涤积滞，健脾和胃治疗，积滞去，发热随之缓解。

2 呼吸机辅助呼吸后发热——大青龙汤

患某，男性，87岁，因摔伤致左髋部疼痛，活动受限16 h于2014年7月30日住院，复因肺部感染，呼吸衰竭、心力衰竭于8月2日转入ICU，会诊表现：老年男性，神志不清，无汗，发热恶寒，气道分泌物较多黏稠，难以吸出，时有烦躁，腹部饱满，大便灌肠后有少许，小便外观正常，舌未见，脉浮细数。考虑风寒外束，痰热内蕴。施以大青龙汤加减：桂枝6 g，炙麻黄9 g，杏仁9 g，甘草6 g，石膏30 g，厚朴9 g，知母12 g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，每日1剂。2剂后发热缓解，改用清金化痰汤善后，患者气道分泌物减少，易吸出，呼吸好转，遂转出重症病房，进行进一步康复治疗。

按：此患者之所以选用大青龙汤，发热表现虽然直观，而表证的恶寒则是经过细致的观察。诊查患者时，患者不自主的拒绝揭开覆盖物的动作，表现出恶寒的症状，皮肤触诊干燥无汗，痰液浓稠色黄，虽然肺部感染明显，但仍然考虑风寒外束，肺内蕴生痰热，如《伤寒论》述“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，大青龙汤主之”。给予大青龙汤原方。表寒祛除，热势控制，再进清肺化痰而彻底缓解。

3 气虚发热——补中益气汤

侯某，女性，15岁，2013年10月10日接诊。不明原因发热20 d。曾经服用清热解毒中草药、解热镇痛、抗菌药物治疗无效。症见：持续发热，无恶寒，无自汗盗汗，语声低微，肢倦乏力，虚烦食少，时有头晕，偶有心慌胸闷，体温38.6～39.3℃，大便稀溏，每日4次，无里急后重，无黏液脓血，舌淡红苔薄，脉虚细数。月经12岁初潮，周期不规律，月经量多，持续时间7～14 d，色淡质稀，无血块。辅助检查：血、尿、大便常规、肝肾功、结核抗体及自身抗体均阴性。影像学检查头颅、胸腹部均未见异常。依据临床表现，考虑气血不足，腠理闭郁而发热。应用补中益气汤加减：党参12 g，黄芪15 g，升麻9 g，柴胡12 g，炒白术15 g，陈皮9 g，当归9 g，炙甘草6 g。上方连服10剂，体温降至36.8℃，大便基本成形，肢倦神疲缓解，病情痊愈。

按：依据患者的临床表现，考虑气血亏虚为根本，鼓动乏力，作汗乏源，不能简单地通过汗法来驱除病邪，应用补中益气汤补益气血，升麻、柴胡量加大以解表，服用起效，疾病向愈。正如汪昂在《医方集解》中说“李士材谓本方，虚人感冒，不任发散者，此方可以代之”。本病例可以证明甘温除热之补中益气汤的补虚同时，升麻、柴胡实际的解表功用。

4 体 会

综合上述病例，第1、3例病例由于很难确定其病因，给治疗带来了困难；第2例系气管插管之后，气道的开放导致肺部感染难以控制，甚至出现耐药菌、二重感染，乃至死亡发生的几率倍增。在发热的诊治过程中，揣摩四诊材料的取得，经过缜密仔细地观察，洞悉体征变化，如痰液、汗液、皮肤、大便的形态改变，从而深入地了解患者机体外感、内伤的变化，抓住病机之关键。临证过程中，限于客观条件（如呼吸机的应用、昏迷、导尿、灌肠等等），不能很好地运用四诊时，通过仔细分析观察，提供出细致确切的临床资料。3个病例的成功治疗彰显了中医经方及辨证论治在临证中的作用，同有发热，但病机相趋甚远，治则选方迥然不同，因此在临证中坚持谨守病机的原则，应用古方，可收到显著效果。

［1］ 中华医学会神经病学分会.肌萎缩侧索硬化的诊断标准（草案）［J］.中华神经科杂志，2001，27（3）：220.

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A

1004-745X（2015）08-1499-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.074

2015-04-11）