高血压合并舒张性心力衰竭47例临床治疗分析

沈英来

（辽宁省开原市中心医院内科，辽宁 铁岭 112300）

高血压合并舒张性心力衰竭47例临床治疗分析

沈英来

（辽宁省开原市中心医院内科，辽宁 铁岭 112300）

舒张性心力衰竭常见于高血压，尤其伴有左室肥厚者。控制高血压是高血压合并舒张性心力衰竭预防治疗的重要措施，可谓病因治疗。维持正常心律及心率很重要，当患者心力衰竭症状明显，伴有肺淤血及外周水肿时，应予以利尿药治疗。左室肥厚是导致高血压患者发生舒张性心力衰竭的重要原因，抗高血压药物ACEI、ARB能够逆转左室肥厚，在治疗高血压的同时，有利于改善左室功能。非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂存在负性变时效应，可延长舒张期左心室充盈时间，在舒张性心力衰竭的治疗时可能有效，注意与收缩性心力衰竭相区别，要慎用正性肌力药。

舒张性心力衰竭；ACEI；ARB及利尿剂

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院内科2010年8月1日至2013年12月20日收治舒张性心力衰竭患者47例，其中59岁以下7例，60～79岁28例，80岁以上12例；单纯高血压合并舒张性心力衰竭7例，而由高血压、冠心病合并舒张性心力衰竭40例（其中合并稳定性心绞痛8例，不稳定型心绞痛4例），在此基础上合并糖尿病12例，合并脑梗死12例，合并心律失常20例（其中合并心房颤动10例，合并频发室早3例，合并房早、室上性心动过速6例，合并完全性左束支传导阻滞1例），合并肾功能不全3例。

1.2 诊断标准：所有患者均符合2010年大连第二届中国心力衰竭论坛《射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识》中的诊断标准。存在充血性心力衰竭症状、体征，包括劳累性呼吸困难、疲劳、肺部啰音、肺水肿、踝部水肿、肝肿大等。左心室收缩功能正常或左心射血分数（LVEF）超过45%，左心室舒张末期容积指数（LVEDV）＜97%。

1.3 治疗

一般治疗包括卧床休息、戒烟、控制饮食、吸氧、心电监护、建立静脉通路、积极控制血压、治疗高血脂、保持大便通畅及情绪稳定。烦躁不安者可给予安定10 mg肌注，同时积极治疗诸如脑梗死、2型糖尿病及肾功不全等相关疾病。

积极控制患者的血压。ACEI：贝那普利5～10 mg日1～2次口服，无效或不能耐受者予以ARB类缬沙坦80～160 mg日1次口服或缬沙坦/氢氯噻嗪80 mg日1次口服，同时给予β受体阻滞剂美托洛尔12.5～50 mg日2次口服，监测血压及心率，使舒张性心力衰竭患者的血压降至收缩压＜140 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg维持治疗。

经上述处理血压仍未达标者或肺淤血或外周水肿症状明显者，加用袢利尿剂呋塞米20～60 mg静推，视情况可短期重复使用，至血压达标及液体潴留纠正后及时停药。

纠正心律失常，控制房颤、心率。经上述治疗，多数患者的心率都能降至正常。如心率仍未达标，给胺碘酮0.15稀释后静推，继之以0.5～1.0 mg/min，静滴1～3 d。

2例患者胺碘酮停药后心率反弹，给维拉帕米40 mg日3次口服，使所有患者心率控制在60～70次/分。

2 结 果

患者入院时均有不同程度的胸闷气短、呼吸困难、运动受限，心功能Ⅱ～Ⅳ级（纽约心脏病学会分级）。经治疗患者出院时症状明显改善，运动耐力明显提高，心力衰竭纠正42例，其中3例房颤心律转复为窦性心律，血压控制在110～140/70～80 mm Hg，心率控制在60～90次/分。无效转入上级医院者5例（其中不稳定型心绞痛行冠脉介入治疗3例，阵发性室上速、房颤行导管射频消融术各1例）。

3 讨 论

左心室肥厚是高血压引起的靶器官损害。而舒张性心力衰竭是由于在舒张期左心室的主动松弛能力和心肌顺应性下降，加之心肌细胞肥大、伴间质纤维化引起心肌僵硬，导致舒张期左心室充盈受损，心搏量减少，舒张末期左室压力上升。舒张性心力衰竭可单独存在，也可与收缩功能障碍同时出现。此时肺静脉和体循环静脉淤血，而心脏收缩功能相对正常。舒张性心力衰竭是压力超负荷的直接后果，与24 h血压增高，尤其是夜间舒张压增高相关。此外，高血压患者常常伴有的超重/肥胖、糖代谢异常及高脂血症(即代谢综合征)，又在血压增高的基础上进一步恶化舒张功能。

因此，治疗舒张性心力衰竭的关键是逆转左心室肥厚及心室重构，控制高血压是舒张性心力衰竭预防治疗的重要措施，可谓病因治疗[1-2]。舒张性心力衰竭患者的血压达标标准较低，当收缩压＜130 mm Hg，舒张压＜80 mm Hg即达到Ⅰ类A级水平。ACEI及ARB通过抑制血管紧张素Ⅱ产生及阻断其受体，减少间质胶原沉积和纤维化[3]，起到优化血液动力学的间接作用，直接松弛心肌和改善心肌顺应性的作用，改善左心室充盈，降低血压，改善患者运动耐力和生活质量，除非禁忌，应尽早应用。如患者出现干咳不能耐受，可用ARB；如患者出现严重肾功能不全，应在治疗舒张性心力衰竭时改善肾功能，必要时血液透析。利尿剂能降低心脏前负荷，维持最佳的血容量，预防左室舒张功能不全患者发生急性左心力衰竭，缓解肺淤血和外周水肿症状，但降压效果不应过快，需预防过度利尿降低前负荷而出现低血压。β-受体阻滞断剂具有抗氧化、抗炎、延缓纤维化等附加作用。ACEI和β-受体阻滞剂联用时可降低舒张性心力衰竭所致的死亡。非二氢吡啶钙离子通道阻滞剂存在负性变时效应，可增加舒张期左心室充盈时间，在舒张性心力衰竭的治疗时可能有效，注意与收缩性心力衰竭相区别。心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低，应控制患者的心室率，房颤的患者宜转复并维持窦性心律。洋地黄类无正性松弛作用，不宜用于舒张性心力衰竭。虽然我们对于舒张性心力衰竭的治疗进行了一些有益的探索，但目前尚无标准治疗方案，主要根据临床症状、病理机制而定，因此，控制高血压及其合并的舒张性心力衰竭任重道远。

[1]孙宁玲,赵连有.高血压诊治新进展[M].北京:人民军医出版社, 2011:349-355.

[2]王吉耀,廖二元,胡品津.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005: 189-207.

[3]曹全,姜红.左室射血分数保留的心力衰竭研究进展[J].中国实用内科杂志,2012,32(4):309-312.

R541.6+1

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1671-8194（2015）06-0137-01