50例内踝骨折的治疗体会

谷洪刚

（吉林省辽源市中心医院骨科，吉林 辽源 136200）

50例内踝骨折的治疗体会

谷洪刚

（吉林省辽源市中心医院骨科，吉林 辽源 136200）

目的 探讨内踝骨折的手术治疗方法和效果。方法 回顾性分析我科2012年1月至2014年1月50例内踝关节骨折的手术疗效及评定分析。结果 优良47例，尚可2例，差1例，优良率94%。结论 踝关节骨折后医师要正确判断骨折类型，选择合适的手术治疗方法，对于内踝骨折手术复位固定可取得满意的临床疗效，对于提高内固定质量，为远期疗效打下良好的基础。

内踝骨折；手术；固定

踝部骨折类型较多，但是无论哪种类型的骨折块多伴受分离和旋转应力较大，恢复骨折的解剖复位都较困难，踝部外伤中以内踝骨折最多见，根据内踝骨折线走向、骨折块大小及Danis-Weber分型和Lauge-Hansen分型［1］，临床患者受伤后肢体活动严重受限，特别是老年患者一旦卧床会引发多种疾病，我们治疗均要求保证内踝的解剖学连续性和踝穴的力学完整性，以恢复踝关节在站立、行走和下蹲等动作中的稳定性和灵活性［2］。现将我科治疗内踝骨折的体会报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2012年1月至2014年1月50例内踝关节骨折的手术患者，其中男28例，女22例，年龄7～89岁，平均54.5岁，7～20岁8例，20～40岁21例，40～60岁12例，60岁以上9例。本组病例中交通肇事伤17例，坠落伤21例，扭伤9例，其他3例。内踝横行骨折29例，21例斜形、垂直关节面骨折，Danis-Weber分型A型/旋后内收型13例，B型/旋后外旋型21例，12例旋前外展型，4例C型/旋前外旋型。内踝骨折伴其他侧骨折14例。患者致伤至手术时间2 h～7 d，左侧29例，右侧18例。入院后根据骨折位置对骨折均行抬高患肢石膏或手法整复跟骨牵引保护。

手术适应证：①手法复位失败者，X线正位片纵向移位≥1 mm，合并有踝部神经、血管伤。②开放伤需施行清创术或陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。③踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离。④外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入。⑤内翻骨折，内踝骨折块常较大，波及胫骨下1/2以上关节面。⑥三踝骨折，胫骨下关节面前缘大骨折块。

1.2手术方法：踝关节骨折后目前主张其最佳手术时机为伤后8 h以内，对开放性损伤，必须急诊清创，复合伤不能及时手术应生命征平稳，踝关节肿胀基本消退及手术部位出现皮纹征后进行手术，本组手术腰麻31例，硬膜外麻醉17例，2例全身麻醉。患者采取仰卧位，常规消毒皮肤，协助护士铺手术单，安置好电刀、吸引器，贴手术贴膜。小腿外旋膝关节屈曲30°取手术切口，包括内踝前缘弧形切口和内踝后缘弧形切口。

内踝前缘弧形切口：自内踝上方切口，沿内踝前缘向下不通过内踝最突出部分，弯向内踝后缘，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切口6～8 cm，向两侧牵开皮瓣，清除积血，剥离显露骨折端，注意保护大隐静脉和隐神经，胫后动、静脉及胫神经。用布巾钳维持固定将骨块牵拉准确复位，用电钻上直径1.1 mm的克氏针2枚钻入前期固定，在根据骨折块大小及骨折线走向具体选用克氏针张力带、小钢板、可吸收螺丝钉或联合固定等方法。C臂机透视满意后清洁无菌水冲洗切口，1号可吸收线缝合组织，4号丝线缝合皮肤贴敷料包扎，手术结束。

1.3术后处理：手术结束后护送患者回病房，指导患者安置合适的体位，抬高患肢，手术第2天指导患者进行患肢足趾锻炼活动，指导患者循序进行进行踝关节主动、被动锻炼，使踝关节活动逐渐达到生理活动度，术后1周踝关节达到主动活动，术后8周后骨折线X线显示模糊时逐渐进行负重行走练习，骨折愈合后再完全负重，本组患者术后常规应用抗生素3～5 d，定期伤口按时换药。

2　结 果

本组50例内踝关节骨折的手术患者，骨折愈合时间为8～18周，手术后3个月随访根据改良的Baird-Jackson评分系统疗效评定：包括疼痛、踝关节的稳定性、X线测量距骨移位、踝穴间隙的变化，踝关节活动度与活动能力以及CT骨折复位程度80～100分为优良、尚可、差。本组优良是31例，尚可14例，差5例。手术后12月跟踪随访优良47例，尚可2例，差1例，优良率94%。

3　讨 论

踝关节骨折是创伤骨科中最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的3.92%［3］，据统计人在负重活动时踝关节承受1.25～5.5倍体质量的力［4］，临床踝部骨折的类型较多，力学机制复杂，外伤后常内踝最易骨折，内踝骨折有内踝横行、垂直关节面、骨折斜形、内踝后丘骨折伴后踝内侧骨折，正确治疗对患者的手术后恢复有决定性意义。

A型/旋后内收型：多位于压力侧的损伤，约占10%～20%，常为斜形或垂直骨折线，对于此类骨折应选择加压螺钉垂直于骨折平面固定2～3枚，或一块2孔钢板在骨折顶点固定，胫骨关节面的压缩骨折块比较大需仔细复位，必要时植骨以利于稳定，A型/旋后内收型骨折的不适合张力带钢丝固定，

B型/旋后外旋型：因距骨向后脱出形成撕脱骨折，约占40%～70%，多为横行骨折，内踝骨折中骨块损伤大小不一，手术中要根据情况，骨折块大应选用2枚平行螺钉固定，螺钉一般选45～50 mm长度只要使螺纹通过骨折线为宜，螺钉直径、长度选用以及方向医师手术中要使用C臂机看成像准确把握，置入内踝螺钉时应尽量避免对胫后肌腱的损伤。小的可选1枚螺钉加1枚克氏针固定，再小的骨块选用2根平行克氏针加张力带加强内固定。

可吸收螺钉内固定的选择：对于B/C型以及Lauge-Hansen分型Ⅴ型Ⅰ度垂直压缩型单纯内踝骨折，可直视下复位选用可吸收螺钉避免二次手术。

临床对于粉碎骨折、内踝骨块小，骨质疏松者手术中使用螺钉固定则易使骨块分裂，对于粉碎骨折不宜使用［5］。此类骨折适应于克氏针张力带固定，用2枚1.5～2.0 mm克氏针三等分骨折面成角钻入，针尖以钻出对侧骨皮质3～5 mm为宜，在骨折近端距骨折线10～20 mm处用钢丝8”字型固定。

手术中C臂机的应用：内踝骨折因组织较薄多数要选用螺钉固定，骨折复位后要用巾钳固定穿2～3枚细克氏针临时固定，然后选用合适的螺钉固定，螺钉直径、长度、方向要通过C臂机来看是否合适。C臂透视一定要看正、侧位，有时螺钉穿透后外侧骨皮质正位容易漏看，但侧位的位置就很容易发现，所以我们在直视及C臂X线机透视满意后方可冲洗伤口缝合。

踝关节手术并发症［6］：骨折不愈合、畸形愈合及创伤性关节炎。复位不良及固定不牢固是造成骨折不愈合及畸形愈合主要原因，创伤性关节炎与原发性损伤的严重程度相关，骨折复位不良也与创伤性关节炎有一定的关系，因此手术中解剖复位和牢固的固定是手术满意与否的关键。

总之，踝关节骨折后医师要正确判断骨折类型，选择合适的手术时机、治疗方法，恢复踝关节的生物力学稳定性，合并踝关节周围韧带损伤应及时修复断裂韧带，防止发生创伤性关节炎，同时正确指导患者术后功能锻炼对于内踝骨折手术复位固定可取得满意的临床效果，正确的处置为远期疗效打下良好的基础。

［1］武勇.足踝部骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2009：208-252.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2001：1096-1115.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.3版，北京：人民军医出版社，2007：796-800.

［4］黄公怡，刘长贵，温建民.现代创伤骨科学［M］.上海：第二军医大学出版社，2007：381-396.

［5］张继东，梅芳瑞，莱浙军，等.踝部骨折不同内固定方式的生物力学研究与临床应用［J］.骨与关节损伤杂志，1999，14（1）：34-35.

［6］胥少汀.骨科手术并发症预防及处理［M］.北京：人民军医出版社，2004：106.

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1671-8194（2015）28-0104-02